THỜI GIAN LÀM VIỆC 24/24
 

HOTLINE : (028) 6270 0119 - (028) 2215 4274
0982 120 908 - 090 371 5529 - 0933 161 985
Cơ sở 1: 1051 Bình Quới (XVNT) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Cơ sở 2: 978 Nguyễn Duy Trinh - P. Phú Hữu - Q9 - Tp.HCM

TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA 
Địa chỉ : 1051 Bình Quới (Xô Viết Nghệ Tĩnh) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Điện thoại: (08).38986513 - 38986515(Ext:12) - (08).22154274 - MST: 0301910027

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI

BS. NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS. NGUYỄN MINH TIẾN

Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện Ma tuý Thanh Đa

 

CÁC LỖI LẦM THƯỜNG HAY XẢY RA TRONG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Theo Francis Bacon, có thể dễ dàng để nhận biết một cái bánh dở hơn là làm một cái bánh ngon. Cũng như vậy đối với tâm lý trị liệu. Thật dễ phát hiện những khuyết điểm hoặc khó khăn trong cuộc trị liệu hơn là tránh các khuyết điểm. Tuy nhiên, vẫn có một số sai lầm thường xảy ra khi thực hiện trị liệu như:

- Sự xã hội hóa chưa đầy đủ của thân chủ đối với khuôn mẫu trị liệu

- Thất bại trong việc phát triển bảng liệt kê các vấn đề đặc hiệu

- Các bài tâp về nhà chưa phù hợp (và không theo dõi các bài tập về nhà đã làm)

- Nhấn mạnh quá sớm đến việc nhận ra các sơ đồ

- Nhà trị liệu thiếu kiên nhẫn, hướng dẫn quá mức để cố gắng giải quyết lập tức các triệu chứng của thân chủ

- Giới thiệu quá sớm các kỹ thuật hợp lý trước khi hoàn thành sự khái niệm hóa đầy đủ

- Thiếu chú trọng việc phát triển mối quan hệ cộng tác và chú ý không đầy đủ các yếu tố không đặc thù trong mối quan hệ trị liệu.

- Không tính đến các phản ứng cảm xúc riêng, các suy nghĩ tự động và các sơ đồ của nhà trị liệu – phản ứng chuyển di.

KẾT THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION)

Việc kết thúc trị liệu nhận thức đã bắt đầu từ lần trị liệu đầu tiên vì mục đích của trị liệu nhận thức không phải là sự chữa trị, mà là giúp thân chủ có được khả năng ứng phó hiệu quả. Nhà trị liệu nhận thức không có kế hoạch trị liệu vô hạn; đây là một mô hình tâm lý trị liệu nhắm đến việc lĩnh hội các kỹ năng. Mục tiêu của nhà trị liệu là giúp thân chủ đạt được khả năng giải quyết với các tác nhân gây stress bên trong và bên ngoài vốn là một phần của cuộc sống. Khi các thang đánh giá khách quan, báo cáo của thân chủ, quan sát của nhà trị liệu và các phản hồi từ những người thân nhất trong gia đình xác nhận có sự sự cải thiện và nâng cao mức độ thích ứng của thân chủ thì việc trị liệu có thể kết thúc.

Mặc dầu nghiên cứu cho thấy trị liệu nhận thức đạt hiệu quả cao nhất qua 12 đến 15 phiên trị liệu, song vẫn chưa có một thời gian tiêu biểu nào cho việc trị liệu. Khi giúp đỡ các thân chủ có các khó khăn lâu dài trầm trọng (như rối loạn nhân cách ranh giới chẳng hạn) chúng ta cũng có thể đạt được nhiều lợi ích đáng kể khi thực hiện trị liệu trong nhiều tuần vì thân chủ có thể học được các kỹ thuật đương đầu với những cảm giác trầm cảm, lo âu và giận dữ. Trị liệu nhận thức cũng có thể có lợi khi được tiếp hành từ 2 đến 3 năm vì các giả định và sơ đồ phải được xem xét và tác động đến. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây không tìm ra mối liên hệ giữa thời gian trị liệu và hiệu năng của trị liệu (Berman, Miller and Massman 1985, Sharpiro 1982). Các cuộc nghiên cứu cho rằng lợi ích của việc tiếp tục trị liệu sau 12 đến 15 phiên trị liệu là khiêm tốn, cần bàn bạc với thân chủ từ lúc khởi đầu về mục tiêu và thời điểm kết thúc. Điều này khuyến khích nhà trị liệu và thân chủ duy trì sự tập trung vào tính cấp bách của quá trình trị liệu.

Việc kết thúc trị liệu nhận thức được thực hiện từ từ để có đủ thời gian cho việc thay đổi và sắp xếp các phiên trị liệu giảm dần từ một lần mỗi tuần đến mỗi lần hai tuần. Sau đó, các phiên trị liệu có thể thực hiện một tháng một lần, với các phiên trị liệu theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng cho đến khi tiến trình trị liệu kết thúc. Dĩ nhiên thân chủ có thể gọi và hẹn gặp gỡ trong trường hợp khẩn cấp. Đôi khi, thân chủ cũng có thể gọi điện chỉ để nhận một thông tin hay việc tăng cường một hành vi nào đó, hoặc để báo cáo một sự thành công với nhà trị liệu. Sự tiếp xúc với nhà trị liệu nhận thức, trong vai trò của một cố vấn hoặc một cộng tác viên, vẫn thích hợp và có tác dụng quan trọng. Khi việc trị liệu gần đến kết thúc, những suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ về việc kết thúc cần được thăm dò cẩn thận vì chúng phản ánh các sơ đồ và giả định của họ liên quan sự chia ly (separation). Việc kết thúc trị liệu có thể có ý nghĩa quan trọng cho thân chủ và có thể hoạt hóa các kỷ niệm và sơ đồ về việc chia ly với những người khác trong quá khứ của thân chủ (Mann, 1973; Sofran and Segal, 1990). Sự kết thúc có thể cung cấp cho nhà trị liệu một cơ hội thăm dò các suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ cùng những cách thức đặc biệt mà thân chủ đương đầu với sự chia ly. Điều này, đặc biệt quan trọng khi làm việc với các thân chủ mà lịch sử gợi ý họ đã đáp ứng với sự chia ly và mất mát một cách không thích ứng. Những phản ứng như thế không phải là hiếm xảy ra nơi những thân chủ bị rối loạn nhân cách.

Như đã nêu trên, nhà trị liệu cần phải theo dõi các phản ứng cảm xúc và suy nghĩ riêng của họ trong suốt quá trình trị liệu. Điều này càng quan trọng trong giai đoạn kết thúc trị liệu. Ngoài những cảm giác và niềm tin của nhà trị liệu về sự chia ly, một trong những khó khăn thường gặp phải trong khi làm trị liệu nhận thức là áp lực thực hiện những cải thiện đáng kể một cách nhanh chóng. Trị liệu nhận thức, với trọng tâm đặt vào các thành quả có thể quan sát được, và có tính chiến lược, có thể giúp thân chủ rời khỏi nhà trị liệu với niềm tin rằng họ chịu trách nhiệm trong việc bảo đảm mục tiêu trị liệu đạt được. Có nhiều trường hợp trong cuộc đời của chúng ta, những mong đợi và mục tiêu của chúng ta không đạt được một cách đầy đủ và công việc quan trọng có thể dành lại cho thân chủ giải quyết sau khi kết thúc trị liệu. Trị liệu nhận thức xem cơ chế thay đổi thông qua tâm lý trị liệu cũng tương tự như cơ chế của sự phát triển trong toàn bộ cuộc sống của chúng ta. Những kỹ năng nhận thức và hành vi cùng những cách thức hiểu biết mới về đời sống được lĩnh hội thông qua trị liệu có thể gieo hạt giống cho sự phát triển sau này khi thân chủ chấm dứt trị liệu. Như Safran và Segal đã quan sát, những suy nghĩ và cảm xúc xuất hiện khi trị liệu kết thúc, có ý nghĩa cho mô hình làm việc bên trong của thân chủ và cho mối quan hệ của thân chủ với nhà trị liệu. Vì thế, chúng phải được xem xét kỹ lưỡng và sử dụng như một phần quan trọng của tiến trình trị liệu.

Không tuân thủ trị liệu (non-compliance)

Không tuân thủ, đôi khi còn được gọi là ‘kháng cự’ (resistance), thường ngụ ý chỉ trường hợp thân chủ không muốn thay đổi hoặc không muốn ‘trở nên tốt hơn’, với những lý do vô thức hay hữu thức. Sự kháng cự này có thể biểu hiện một cách trực tiếp (ví dụ: đến trễ hoặc quên cuộc hẹn trị liệu), hoặc cũng có thể kín đáo thông qua việc bỏ qua không báo cáo lại một điều gì đó trong phiên trị liệu. Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể xác định một số nguyên do dẫn đến tình trạng không tuân thủ được trình bày dưới đây, các nguyên do đó có thể riêng lẻ, phối hợp, hoán đổi, hoặc thay đổi mức độ tùy theo các hoàn cảnh sống của thân chủ, tùy theo những diễn biến trong tiến trình trị liệu và tùy vào mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu.

1. Thân chủ thiếu kỹ năng thay đổi hành vi của mình

2. Nhà trị liệu thiếu kỹ năng giúp thân chủ thay đổi

3. Các yếu tố gây stress trong môi trường và trong gia đình ngăn trở sự thay đổi

4. Cách thân chủ nhận thức về khả năng xảy ra thất bại

5. Cách thân chủ nhận thức về kết quả của việc họ thay đổi ảnh hưởng đối với người khác như thế nào

6. Thân chủ và nhà trị liệu có cùng những lệch lạc nhận thức

7. Khả năng xã hội hóa kém đối với mô hình trị liệu nhận thức

8. Lợi ích có được từ việc duy trì hành vi kém chức năng

9. Mối quan hệ trị liệu thiếu tính cộng tác

10. Thiếu việc định thời hạn cho các can thiệp trị liệu

11. Thân chủ sợ thay đổi

ÁP DỤNG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

1. Giả thuyết về tính chuyên biệt của nhận thức

Sự quan trọng đặc biệt cho nhà lâm sàng là giả thuyết chuyên biệt nhận thức - định đề cho rằng các trạng thái cảm xúc (và, có lẽ, các rối loạn lâm sàng) có thể được phân biệt dựa vào những nội dung và tiến trình nhận thức riêng của chúng. Ví dụ bệnh trầm cảm được tiêu biểu bởi ‘bộ ba nhận thức’ (Beck 1976) – một tập hợp các khuynh hướng nhận thức và tri giác tiêu cực về bản thân mình, thế giới xung quanh và tương lai. Các thân chủ trầm cảm có xu hướng xem bản thân mình bị khiếm khuyết một cách đáng kể và thiếu khả năng cần thiết để đạt được những mục tiêu quan trọng. Họ thấy tương lai ảm đạm và cho rằng những người xung quanh không quan tâm hoặc từ bỏ họ. Các quan điểm của họ về chính mình và thế giới xung quanh được lọc qua một lăng kính đen tối và tiêu cực. Sơ đồ của những người trầm cảm bao gồm những liên tưởng với các chủ đề về sự bất toàn, sự mất mát, sự tước đoạt của cá nhân họ (Guidano & Liotti, 1983; Kovacs & Beck, 1987). Trái lại, các rối loạn lo âu đặt nền tảng trên sự tri giác tổng quát về một mối đe dọa và nguy hiểm sắp xảy ra mà đương sự không thể đương đầu nổi.

Ngoài ra, mỗi rối loạn lo âu đặc biệt sau đây (rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, sự sợ hãi đơn thuần, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh sợ xã hội) có thể được phân biệt bởi sự tập trung đặc thù của mối đe dọa. Một mô hình tổng quát các rối loạn lo âu (Freeman 1990) sẽ được trình bày sau đây.

Mô hình này cho thấy bằng cách nào mà một số yếu tố đã có tác động trên quá trình hình thành các rối loạn lo âu cũng như tiến trình trị liệu các rối loạn ấy. Khi các cá nhân đương đầu với một tình trạng nào đó (ví dụ: một kỳ thi sắp tới). Các tri giác về sự kiện đó bị ảnh hưởng bởi những niềm tin, các ký ức, sơ đồ và giả thuyết hiện hữu của họ. Khi lượng giá tình hình, họ có hai phán đoán: một là sự đánh giá mức độ nguy cơ hay đe dọa và hai là sự đánh giá khả năng của họ để đương đầu với nguy cơ. Ví dụ: khi họ tin rằng mình có khả năng và được chuẩn bị tốt và việc thi cử có rất ít tác động đến điểm tối hậu của họ, họ sẽ không xem việc thi cử là một sự đe dọa, mà là một sự thách thức. Tuy nhiên, nếu họ tin rằng việc thi cử là rất quan trọng và họ không được chuẩn bị tốt thì họ sẽ xem xét tình hình là có tính đe dọa và trở nên lo lắng. Lo âu có thể được xem như là một đáp ứng có tính thích nghi đối với mối đe dọa mà đương sự cảm nhận được. Nếu đương sự ứng phó một cách thành công với mối đe dọa ấy (bằng cách học tập cật lực và đậu kỳ thi) thì trải nghiệm này sẽ xúc tiến ý thức về bản ngã của đương sự và tạo nên niềm tin trong khả năng của đương sự trong việc đương đầu với các kỳ thi trong tương lai. Tuy nhiên, nếu thân chủ thất bại trong cuộc thi, hoặc tránh né sự đe dọa (bằng cách bỏ học) thì sự tri giác về hiệu năng của cá nhân sẽ bị giảm sút và niềm tin rằng tình hình này là một sự đe dọa thật sự sẽ tăng lên. Do vậy đương sự sẽ trở nên cảnh giác hơn hoặc kỹ lưỡng hơn khi gặp những hoàn cảnh tương tự trong tương lai và sẽ trở nên tránh né các tình huống gây đe dọa khác. Trị liệu các rối loạn lo âu, bao gồm các việc xem xét, các niềm tin, giả thuyết và sơ đồ, phát triển các khả năng ứng phó một cách thích nghi: thúc đẩy các tri giác về tính hiệu năng của bản thân, làm cho sự đe dọa mất đi tính chất thảm họa, không khuyến khích sự tránh né hoặc rút lui. Các cảm xúc khác (bao gồm giận dữ, tội lỗi, xoa dịu, bất mãn, thất vọng, hy vọng, phẫn uất, ganh tỵ, niềm vui, thương hại và kiêu hãnh) và các rối loạn lâm sàng (bao gồm cả các rối loạn nhân cách) có thể được phân biệt thông qua các diễn tiến và nội dung nhận thức đặc thù (Beck và cs., 1990; Collin, 1988). Giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức có một tầm quan trọng trung tâm trong việc thực hành lâm sàng trị liệu nhận thức, vì nó hướng sự chú ý của chúng ta vào các niềm tin đặc thù và các kiểu cách xử lý thông tin thường được tìm thấy nơi những thân chủ có các rối loạn đặc hiệu. Nó cho phép chúng ta cung cấp cho thân chủ một sơ đồ để hiểu biết các kinh nghiệm cảm xúc mà có thể được họ xem là rất bí mật và nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép chúng ta tác động bằng các can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi những niềm tin đặc thù tạo ra sự khó chịu trong tâm trí của thân chủ.

2. Sự lo âu

Những than phiền về sự lo âu, căng thẳng, bức xúc... là những vấn đề thường xảy ra nhất đối với nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần. Triệu chứng lo âu thường đi theo một số rối loạn tâm thần sinh lý khác như trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thể, mà các rối loạn này thường che giấu trạng thái lo âu. Còn trong một số trường hợp khác, triệu chứng có thể biểu hiện dưới hình thức sinh lý (có thể có hoặc không liên quan đến lo âu). Vì thế, tỉ lệ và tần suất của chứng lo âu thường được đánh giá rất thấp trong thực hành y khoa.

Các thân chủ lo âu thường chia sẻ một số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill & Sloan, 1986; Mizes, Landolf-Fritsche, 1987). Nghiên cứu cho thấy rằng những thân chủ lo âu có khuynh hướng tin tưởng rằng nếu có một nguy cơ hiện hữu, sự lo phiền về nó là một điều tốt (sự bận tâm quá có tính lo âu), rằng họ cần phải có khả năng thuần thục để có thể kiểm soát tình thế (khả năng kiểm soát cá nhân và sự hoàn hảo) và rằng cách thích ứng là nên tránh các vấn đề có tính thách thức (né tránh vấn đề). Như đã nêu trên, những đề tài chung chia sẻ bởi các rối loạn lo âu là sự tri giác về mối đe dọa và niềm tin rằng mối đe dọa không thể quản lý được hoặc tránh né được. Các mối đe dọa có thể hiện thực hay tưởng tượng và thường hướng về bản thân dương sự. Phải chăng tất cả mối đe dọa lo âu là đến từ bên ngoài? Chắc chắn là không. Trong lúc vẫn có các mối đe dọa thực sự từ bên ngoài có thể tạo nên các cảm giác lo âu, như mất việc làm, mất vợ hoặc chồng, thi rớt... thực tế cũng có các mối đe dọa đến từ bên trong, như những cảm giác cơ thể và các cảm xúc (xảy ra trong cơn hoảng loạn), các ý nghĩ (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng chế), cũng như các hình ảnh, xung động và các huyễn tưởng. Tuy nhiên tất cả những hình thức trên đều giống nhau và được coi là gây nguy hiểm cho sự lành mạnh về thể chất, tâm lý, cảm xúc và xã hội.

Sự đe dọa có thể gây nên các triệu chứng tâm lý và cơ thể, tất cả được đặt tên là ‘lo âu’. Có lẽ tính chất nổi bật nhất và có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán lo âu đó là thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu. Các triệu chứng như căng thẳng cơ bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, sự trông đợi xảy ra cảm giác sợ hãi, cảnh giác và dò xét phải kéo dài và hiện hữu ít nhất 6 tháng. Sự lo âu bình thường và lo âu bệnh lý có thể khác nhau một cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm trọng, nhưng đánh giá sau cùng phải dựa trên mức độ rối loạn chức năng và sự mất khả năng của cá nhân. Lo âu có thể ảnh hưởng đến các hệ thống đáp ứng hô hấp, cơ bắp, tuần hoàn, da, tiêu hóa một cách riêng lẻ hay kết hợp. Các biểu hiện của lo âu nặng thường bao gồm các đáp ứng hành vi hoặc theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự hoặc bỏ chạy) hoặc bằng sự bỏ sót (ví dụ: hành vi tránh né). Có những cảm giác sinh lý báo hiệu sự hiện diện của lo âu, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến lo âu, cùng các sự kiện và tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích và duy trì sự lo âu. Tất cả những điều trên có thể làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động cá nhân, nghề nghiệp và xã hội.

Mô hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate, 1988) liên quan đến nhiều yếu tố. Lo âu, là hoạt động thích ứng với hoàn cảnh, bắt đầu bằng sự tri giác về mối đe dọa trong một tình huống đặc hiệu. Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh được xác định bởi sơ đồ và những ký ức mà họ đã có được từ những hoàn cảnh tương tự trong quá khứ. Lúc đó cá nhân đánh giá sự trầm trọng của mối đe dọa và lượng giá hiệu năng bản thân của mình hoặc những tiềm năng của mình để ứng phó với mối đe dọa ấy. Nếu tình hình được xem là rất nguy hiểm, thì tiếp sau đó sẽ là ý thức về sự nguy hiểm. Nếu tiếp nhận mối nguy một cách nhẹ nhàng, đương sự sẽ đáp ứng với nó như là một sự thách thức, đồng thời cảm thấy phấn khích và nhiệt tình. Các tiến trình nhận thức và tri giác có thể ảnh hưởng bởi trạng thái cảm xúc hiện tại của cá nhân (Bower 1981). Trong trường hợp này, khi một người cảm thấy lo âu, anh ta có thể trở nên cảnh giác với mối đe dọa và bắt đầu hồi tưởng những tình huống kinh khủng, có tính đe dọa trong quá khứ, do đó đương sự có thể nhận ra được về một mối đe dọa mà có thể đã không hiện hữu trước đó.

Quá trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu cũng theo nguyên tắc chung đã bàn ở trên: khi khái niệm hóa sự lo âu của một người nào đó, chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá “ngưỡng lo âu” hoặc khả năng chịu đựng sự lo âu của đương sự. Mỗi người có một ngưỡng lo âu chung cũng như khả năng chịu đựng lo âu trong những tình huống chuyên biệt. Những ngưỡng lo âu này có thể chuyển đổi để đáp ứng với các tác nhân gây stress trong đời sống hằng ngày của đương sự và tùy thuộc vào những nguồn lực hỗ trợ sẵn có của đương sự. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu bằng việc hỏi về những sự kiện đặc hiẹu nào, tình huống đặc hiệu nào và các tương tác nào có tác dụng khởi hoạt nỗi lo âu nơi đương sự.

Kế tiếp, nhà trị liệu sẽ thực hiện một sự đánh giá về những suy nghĩ tự động đi kèm theo các cảm giác lo âu. Mặc dầu những suy nghĩ của bản thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh các chủ đề về sự đe dọa và tính mẫn cảm của họ, nội dung riêng biệt của nỗi lo âu nơi mỗi người có thể hoàn toàn mang tính riêng tư hoặc rất cá biệt, và có thể liên quan đến một hội chứng có tính rất chuyên biệt.

Như giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức, mỗi rối loạn lo âu có thể được phân biệt dựa trên nền tảng của các nội dung và diễn tiến nhận thức kèm theo chúng. Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic disorder) được tiêu biểu bởi sự nhạy cảm hoặc sự cảnh giác với các cảm giác cơ thể và một khuynh hướng diễn nghĩa các cảm giác cơ thể này theo kiểu bi thảm hóa vấn đề. Ví dụ, những cảm giác chóng mặt tạm thời có thể được diễn giải là do có một bướu máu trên não, hoặc u trên não. Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), một cách đặc hiệu, có thể bao gồm một nỗi sợ rằng bản thân không thể nhanh chóng đi đến được một “khu vực an toàn”, chẳng hạn như nhà của mình, khiến cho đương sự hầu như phải tránh né đi xe hơi, máy bay hoặc các phòng đông người – những nơi mà việc ‘trốn chạy’ này bị ngăn trở. Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific phobia) thường liên quan một đối tượng chuyên biệt (như sợ một con chó lớn) hay một tình huống chuyên biệt (sợ nói trước đám đông). Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu bởi sợ những suy nghĩ hoặc hành vi đặc thù nào đó. Trong khi rối loạn lo âu lan tỏa (G.A.D – General Anxiety Disorder) liên quan đến một cảm nhận mơ hồ về tính mẫn cảm dễ bị thương tổn và một nỗi lo sợ các mối nguy hiểm về cơ thể hoặc về tâm lý của đương sự. Như đã nêu, khi cá nhân giáp mặt với tình thế, họ sẽ có nhiều sự lượng giá. Điều đầu tiên là “nguy cơ nào có thể xảy đến cho tôi trong tình huống này”. Kế tiếp là sự đánh giá các nguồn tiềm năng của bản thân hoặc của môi trường có thể sẵn có đối với đương sự. Nếu đương sự nhận thấy mình có thể đương đầu với nguy cơ, họ sẽ không lo âu. Các can thiệp nhận thức hướng về việc giảm đi tri giác đe dọa và làm tăng cường niềm tin của cá nhân trong khả năng đương đầu với tình thế. Tuy nhiên trước khi can thiệp, điều quan trọng là phải đánh giá được rằng mối đe dọa kia là ‘có thật’ hay không, cá nhân đương sự có thật sự thiếu khả năng đương đầu với tình thế hay không, và sự tri giác của thân chủ về việc thiếu nguồn lực hỗ trợ là có chính xác hay không.

Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi đang làm một luận án tiến sĩ triết học than phiền là không có khả năng học môn ngoại ngữ cho kỳ thi sắp đến. Cô run rẩy vì lo lắng lúc bắt đầu thi cử và bật khóc khi miêu tả sự sợ hãi không vượt qua kỳ thi. Cô cảm thấy cuộc thi đã chứng tỏ rằng cô không thể hoàn thành bằng tiến sĩ và cô là một người vợ, người mẹ không xứng đáng. Những tư tưởng có tính bi thảm hóa xảy ra trong niềm tin là cô muốn ra sống ngoài đường phố và tùy thuộc vào người khác, nhưng không có ai ở ngoài đường cả. Khi được hỏi, có khi nào bị lo âu như thế trong quá khứ không, cô trả lời đã có trước khi đi thi. Khi được hỏi có khi nào bị thi hỏng không, cô cười và cô trả lời “Dĩ nhiên không, tôi chưa bao giờ đạt điểm B trong các kỳ thi, mà luôn luôn đạt điểm A”. Mặc dầu chúng ta không thể tiên đoán khả năng đậu kỳ thi của cô một cách chắc chắn, kinh nghiệm cuộc sống của cô cho thấy rằng sự tri giác về thiếu khả năng đương đầu của cô ta là ảo tưởng hơn là thực tế. Tuy nhiên, nếu có sự thiếu sót kỹ năng, các can thiệp hành vi sẽ là thích hợp và nên cố gắng phát triển năng lực và xúc tiến các nguồn lực nâng đỡ của xã hội. Các nét nhân cách tự lập hoặc lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách thức mà mỗi cá nhân đương đầu với các tình huống gây lo âu. Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát triển tư thế hướng về mục đích và thích hành động trong khi các cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm kiếm sự nâng đỡ, an ủi và sự bảo vệ của người khác. Các đáp ứng bình thường với stress là chiến đấu, chạy trốn hoặc “đóng băng lại”. Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách chính mình giải quyết vấn đề, họ ít khi tìm kiếm sự giúp đỡ một cách tự phát và không tìm đến sự trị liệu ngay. Họ thường miêu tả sự lo âu bằng các triệu chứng sinh lý mơ hồ và có thể cảm thấy “sập bẫy” và bị lấn quyền trong những phiên trị liệu. Nếu nhà trị liệu cố tạo ra một mối quan hệ gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, hoặc đưa ra các lời khuyên trực tiếp hay các bài tập làm ở nhà, điều này sẽ dễ khiến cho thân chủ lo lắng hơn và có thể bỏ cuộc trị liệu. Ngược lại, các thân chủ có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần. Họ cảm thấy sự lo âu làm cho họ bị tê liệt và tích cực tìm kiếm sự hướng dẫn và nâng đỡ của người khác. Họ có thể tìm đến sự trị liệu nhiều lần và có thể bận tâm về việc nếu họ không nói với nhà trị liệu mọi việc, khả năng giúp đỡ của nhà trị liệu sẽ bị tổn hại. Khi bị stress, những cá nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu đuối vì cảm giác bị bỏ rơi. Họ thường theo lời khuyên của nhà trị liệu và cần làm mẫu trước khi áp dụng các bài tập ở nhà. Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác của họ và tìm sự trấn an hay hướng dẫn của người khác có thể sẽ giới hạn khả năng ứng phó của họ với những vấn đề trong đời sống một cách độc lập. Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận nhiều trách nhiệm hơn trong việc phát hiện các vấn đề và đưa ra những giải pháp khác. Không phải tất cả các phản ứng lo âu là giống nhau. Đúng hơn, các khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy theo từng người. Cá nhân này có thể trải nghiệm các triệu chứng về cơ thể nhiều hơn như tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, do dự hoặc các triệu chứng bốc hỏa. Trong những trường hợp này cần ‘cá thể hóa’ sự trị liệu. Tuy nhiên, sự lo âu của một cá nhân khác có thể đặc trưng bởi nỗi lo sợ về ‘điều tệ hại nhất sẽ xảy ra’ và những suy nghĩ mất sự kiểm soát. Chương trình trị liệu của họ sẽ có phần nào khác nhau. Khi trị liệu những rối loạn lo âu, thật ích lợi nếu giữ trong đầu tính biến thiên này và tiếp cận mỗi triệu chứng một cách riêng biệt. Các rối loạn lo âu thường có tính hay phát triển bên trong gia đình. Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế, ám ảnh sợ và rối loạn lo âu lan tỏa là khá phổ biến trong số những anh chị em ruột hơn là trong số những bà con xa. Mặc dầu các nghiên cứu nhấn mạnh rằng các yếu tố di truyền có thể tham gia vào việc phát sinh các rối loạn này, song vai trò của các yếu tố môi trường và học tập xã hội cũng được chứng minh rõ ràng. Việc lượng giá lịch sử gia đình của thân chủ bị lo âu cũng có thể hữu ích vì nó có thể cung cấp cho chúng ta những thông tin, các kinh nghiệm đầu đời của thân chủ đã góp phần vào sự hình thành những niềm tin gây lo âu. Ngoài ra, nó có thể soi sáng các thách thức mà các thành viên khác trong gia đình đương đầu với các cảm giác lo âu, những đáp ứng đương đầu mà thân chủ đã học tập theo. Mục tiêu là nhằm đạt được sự hiểu biết về nguồn gốc của những niềm tin ẩn ngầm bên dưới của thân chủ và cách thức mà thân chủ đã học tập để quản lý các cảm giác này.

Cũng như các vấn đề quan trọng khác về mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu bằng cách khái niệm hóa trường hợp một cách chi tiết và mạch lạc. Bằng một nhãn quan theo kiểu hiện tượng học, chúng ta tìm cách hiểu biết các suy nghĩ, cảm xúc và đáp ứng hành vi của các thân chủ khi họ đương đầu với các tình thế gây lo âu. Các câu hỏi được đặt ra như sau:

  • Thân chủ có trong tình trạng nguy hiểm thật sự, hay là sự đáp ứng của thân chủ đã trở nên quá mức với sự đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với một đe dọa thực sự, sự tái qui lỗi sẽ là một biện pháp không phù hợp.

  • Thân chủ đã dùng sự qui lỗi nào để gán cho nguyên nhân lo âu?

  • Thân chủ có đánh giá đúng khả năng của mình hay không, hay là nhà trị liệu có những quan điểm sai lệch về tính hiệu năng và sự thuần thục của cá nhân mình.

  • Thân chủ mong đợi gì về hành vi của mình và hành vi của người khác? Các mong đợi cho mình và (nhà trị liệu) có hợp lý không?

  • Các suy nghĩ tự động và sai lệch nhận thức đi theo sự lo âu là gì?

  • Các sơ đồ và giả thuyết duy trì sự lo âu của thân chủ là gì ?

  • Các kỹ năng hành vi nào cần thiết để ứng phó hiệu quả hơn? Thân chủ có thực hiện những hành vi kém thích ứng (ví dụ như tránh né, sử dụng ma tuý, tìm kiếm thái quá sự an ủi) có thể làm tăng cảm giác yếu đuối của mình hay không?

Việc xem xét các câu hỏi trên đây sẽ giúp nhà trị liệu hướng đến một chương trình trị liệu hiệu quả và có hệ thống hơn.

3. Các rối loạn nhân cách

Các rối loạn nhân cách ám chỉ tới các khuôn mẫu suy nghĩ, tri giác và các quan hệ tương tác cá nhân có tính chất kéo dài, không linh hoạt và kém thích ứng. Chúng có khuynh hướng xảy ra trong một loạt những tình huống và thường kèm theo nhiều phiền lụy sau đó. Thông thường, chúng gây tổn hại rất lớn trên các chức năng nghề nghiệp và xã hội. Rối loạn nhân cách khác với các vấn đề lâm sàng quan trọng khác như (trầm cảm hoặc rối loạn lo âu) ở chỗ chúng không thay đổi tho thời gian và không đặc trưng bởi các giai đoạn phiền muộn từng đợt.

Giống như những vấn đề đã được bàn luận, mỗi rối loạn nhân cách được mô tả như một hợp thành các nội dung và tiến trình nhận thức (Layden 1993). Sơ đồ của một thân chủ có nhân cách lệ thuộc được tiêu biểu bởi sơ đồ có hình thức “tôi là một người có tì vết hoặc không có khả năng” (bản thân) hoặc “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) hoặc gia đình “nếu tôi có thể duy trì quan hệ thân thiết với một người nâng đỡ, tôi có thể cảm thấy an tâm”. Do đó một người rối loạn nhân cách lệ thuộc luôn luôn tìm mối quan hệ với người khác, sợ mất mối quan hệ và cảm thấy thất vọng và lo âu khi mất sự ủng hộ của người khác.

Ngược lại, một thân chủ rối loạn nhân cách phân liệt, cũng cho rằng “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) nhưng đồng thời cho rằng “những người khác cũng nguy hiểm hay ác độc” và giả định “nếu tôi có thể tránh được các quan hệ thân thiết với người khác, tôi cảm thấy an toàn hơn”. Do đó, các đáp ứng cảm xúc và hành vi hoàn toàn khác biệt. Họ có khuynh hướng thờ ơ với sự khen ngợi hoặc chỉ trích của người khác, ít có bạn bè thân thiết và có cảm xúc xa vời với người khác. Như một thân chủ đã phát biểu “giấc mơ của tôi là học xong trường luật, như thế tôi có thể kiếm được nhiều tiền… rồi tôi sẽ mua một hòn đảo mà tôi sẽ không bao giờ bàn bạc với ai. Đó là lý tưởng của tôi”.

Những rối loạn nhân cách phản ảnh hoạt động của những sơ đồ và giả định kém thích ứng (Beck và cs., 1990; Freeman, 1999). Mặc dầu các sơ đồ này đã thích ứng trong hoàn cảnh mà từ đó nó đã được phát triển, từ lâu nó đã mất đi các giá trị chức năng. Vì những niềm tin nằm bên dưới rối loạn nhân cách là ngấm ngầm nên thường không được đem ra mổ xẻ. Do đó, các thân chủ có khuynh hướng không xem các tri kiến, suy nghĩ, hành vi của mình là có vấn đề, ít ra là trong lúc đầu. Các khó khăn của họ có tính cách ‘đẳng trương với cái ngã’ (ego-syntonic).

Họ cho rằng vấn đề là nằm ở người khác. Như trường họp người phụ nữ vừa nêu trên đã nói: ‘Tôi chỉ đang phát hiện ra vấn đề, ho phải thay đổi chúng’. Bà tin rằng hành vi của mình là thích ứng và hợp lý và rằng bà đang mang đến sự giúp đỡ cho người khác bằng cách nêu ra các khuyết điểm của họ. Bởi vì các khó khăn của họ là đẳng trương với cái ngã. Các thân chủ rối loạn nhân cách thường tìm đến nhà trị liệu là vì lý do trầm cảm, lo âu, giận dữ hoặc khó khăn trong công việc hay quan hệ. Điều quan trọng nên nhớ rằng các mục tiêu trị liệu thân chủ không được chia sẻ với người khác (gồm nhà trị liệu) nếu thân chủ không muốn làm nêu rõ các vấn đề cốt lõi của mình, việc trị liệu vẫn có hữu ích bằng cách cung cấp cho thân chủ các kỹ thuật để kiểm soát các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu và giúp cho thân chủ phát triển các quan hệ tin cậy. Mặc dầu tốn nhiều thời gian, phương pháp cởi mở dần dần những sơ đồ (schemata) thông qua sự khám phá có hướng dẫn và sự chứng minh rằng các sơ đồ là kém thích ứng, có thể dẫn đến kết quả hơn là sự đối đầu trực tiếp.

Trị liệu nhận thức đối với các rối loạn nhân cách khác với tâm lý trị liệu nhận thức ngắn hạn (short-term cognitive psychotherapy) vì nó cần thăm dò toàn diện hơn về nguồn gốc phát triển của các sơ đồ (phân tích phát triển) và khám xét các cách thức trong đó sơ đồ được thể hiện trong các quan hệ trị liệu. Tuy nhiên không giống như trị liệu tâm động học, nhà trị liệu nhận thức không cho phép phát triển quan hệ chuyển di tiêu cực (negative transference) như là một phương tiện, cho phép giải thích các xung năng thúc đẩy bên dưới hoặc diễn giải chức năng của cái Tôi. Sự phát triển mối quan hệ trầm cảm và giận dữ với nhà trị liệu sẽ làm tổn hại sự cọng tác trị liệu. Tốt hơn là nên tấn công vào các tri kiến, các trông đợi và những cách qui lỗi tiêu cực một cách trực tiếp. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một bằng cớ rằng niềm tin nằm ẩn ngầm bên dưới là không có thật.

Ví dụ: một phụ nữ 39 tuổi tìm kiếm sự trị liệu vì luôn luôn cảm giác trầm cảm, lo âu và cảm giác trống rỗng. Trước đây bà đã lập gia đình nhiều lần và mối quan hệ hiện tại (với một người nghiện ma túy và nghiện rượu) vừa không thỏa mãn vừa bất ổn. Sau một cuộc trị liệu mạnh mẽ, bà đã mang một món quà quý báu đến cho nhà trị liệu. Khi được hỏi tại sao, bà đã nhận xét ‘bất cứ khi nào một người đàn ông làm một điều gì cho tôi, tôi cảm thấy tôi phải đáp lại nếu không ông ta sẽ rời bỏ tôi’. Bà kể rằng mình đã suy nghĩ nhiều về nhà trị liệu, sẽ nghĩ rằng mình đã được trị liệu xong, và phải đến hồi kết thúc. Trong tuần lễ trước đó, bà hay nằm mơ là người bạn tình sẽ rời bỏ mình. Khi nhà trị liệu hỏi bà cảm thấy thế nào nếu ông ta từ chối nhận quà. Bà bắt đầu bức xúc và khóc lóc. Lúc đó nhà trị liệu hỏi có điều gì ông đã nói hay làm để gợi ý rằng ông sẽ từ bỏ bà và chấm dứt việc trị liệu, bà đã xác nhận là không có. Nhà trị liệu nói như vậy là suy nghĩ từ đâu? Bà trả lời: không phải từ ông, mà từ khi tôi mới lớn lên. Cuộc trị liệu tiếp tục với sự thảo luận làm thế nào bà ta có thể nhận ra và đương đầu các phản ứng cảm xúc đặt nền tảng trên những sơ đồ tiềm ẩn của bà.

Mối quan hệ trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu các rối loạn nhân cách. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một tiểu vũ trụ của các đáp ứng mà thân chủ thực hiện với người khác. Tính chất nhạy bén của mối quan hệ có ý nghĩa rằng nhà trị liệu phải rất thận trọng. Đối với thân chủ rối loạn nhân cách lệ thuộc chỉ cần trễ 2 phút chờ đợi cũng làm cho họ sợ bị bỏ rơi. Cần phải thảo luận trước về khung thời gian để trị liệu với các thân chủ ngay từ khi khởi sự trị liệu. Ví dụ, nhiều thân chủ có thể đã đọc về trị liệu nhận thức và mong đợi họ sẽ được trị liệu từ 10 đến 20 lần. Tuy nhiên, vì tính kinh niên và trầm trọng của khó khăn của họ cần phải có một thời gian lâu dài hơn. Mặc dầu thân chủ có thể mong đợi sự cải thiện một số triệu chứng trong thời gian ngắn hơn. Cần ít nhất một năm đến 20 tháng để nhận ra và thay đổi các niềm tin nằm bên dưới. Trị liệu nhận thức các rối loạn nhân cách là một lãnh vực phát triển rất nhanh cho nghiên cứu và lý thuyết lâm sàng. Mặc dầu ít công trình nghiên cứu thực nghiệm đã hoàn tất, kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta gợi ý rằng mô hình trị liệu nhận thức cung cấp một phương tiện tinh tế để hiểu biết các kiểu cách suy nghĩ, cảm xúc và hành vi dai dẳng và làm thất bại bản thân. Giá trị tiềm tàng của trị liệu nhận thức để trị liệu các thân chủ đầy thách thức này là rất lớn lao, mặc dầu chưa được nhận biết được hết.

MỘT TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

Những vấn đề đạt ra

LV 20 tuổi, đang sống chung với cha mẹ, trong thời gian được đưa đến để trị liệu nhận thức, Anh ta đang làm việc bán thời gian tại một nhà kho địa phương và vừa nghĩ học ở một trường đại học nổi tiếng.

LV hơi béo phì mức độ nhẹ, ăn mặc chỉnh tề, nhưng đầu tóc bù xù, dường như nhiều ngày không tắm, anh ta đi đứng nặng nề, nói năng rất khó nghe. Tránh tiếp xúc bằng mắt, nói dài dòng và lạc đề. Chẩn đóan lúc đưa đến trị liệu là rối loạn lưỡng cực - trầm cảm và rối loạn nhân cách tránh né.

Những vấn đề quan tâm hiện tại gồm có: Bệnh sử trầm cảm nặng, tự tử, cảm giác không có giá trị, lo âu xã hội, các đợt hưng cảm (giảm giấc ngủ, kích động, nói chuyện liên tục, tiêu tiền không hợp lý, hoang tưởng tự cao, hoạt động quá mức), kỹ năng xã hội nghèo nàn. Anh ta đã trị liêu phân tâm 4 lần mỗi tuần, trong nhiều năm và đã sử dụng một số thuốc. Mặc dầu những cơn hưng cảm được kiểm soát rất tốt bằng lithium (uống hằng ngày đều đặn) cảm giác trầm cảm vẫn tiếp tục xấu đi. LV đã được nhập viện 2 lần vì ý tưởng tự sát và bác sĩ tâm thần đã đề nghị đưa anh vào trị liệu nội trú do tình trạng đang xấu đi. Cha mẹ của anh muốn tham khảo thêm ý kiến thứ hai trước khi đưa con vào trị liệu nội trú lâu dài và họ cảm thấy rằng trị liệu nhận thức là “hy vọng cuối cùng”của họ.

Đánh Giá Đầu Tiên

Bệnh sử y khoa, xã hội, phát triển được ghi nhận đầy đủ và một loạt các trắc nghiệm khách quan được thực hiện để có một ý tưởng rõ ràng hơn về những vấn đề của anh ta. Số điểm của LV khi thực hiện BDI (Beck depresion inventory), BAI (Beck anxienty invenstory), HS (hopelessness inventory scale) lần lượt là 28, 51, 19.

Các điểm trên chứng tỏ thân chủ bị trầm cảm nặng, lo âu và bi quan. Các đáp ứng của thân chủ trên M.M.P.I (Bảng trắc nghiệm nhân cách đa pha Minnesota) mang lại kết quả trên profile 2- 8-7, tăng kèm theo các thang 3, 4, 10. Như vậy, các đáp ứng của thân chủ với các trắc nghiệm MMPI là tương tự với một người rất lo âu, trầm cảm, kích động, căng thẳng. LV có tính cách lệ thuộc và không khẳng định trong các quan hệ với người khác và không thể đáp ứng các thách đố của đời sống hằng ngày. Các đáp ứng của anh trên một số câu hỏi về những suy nghĩ tự động đã tiết lộ anh rất quan tâm về việc những người khác thích anh và anh cảm thấy khó khăn khi cô đơn một mình và không thể tránh né về việc suy nghĩ các lỗi lầm quá khứ của mình”.

Lịch Sử Của Thân chủ

LV là con trai thứ hai và lớn lên ở một vùng ngọai ô giàu có và đã theo học các lớp học đặc biệt. Mặc dầu đầu LV đã học rất tốt ở trường tiểu học nhưng các hoạt động xã hội và cảm xúc của anh ta rất tồi tệ. Anh cảm thấy bị đày đọa bởi cảm giác nghi ngờ chính mình, cảm giác vô giá trị và luôn luôn chỉ trích bản thân mình khi so sánh với những người khác mà anh tin đó là những “siêu sao”, còn mình thì rất ‘ngu ngốc và gian trá’. Khi được yêu cầu giải thích kỹ lưỡng, LV nhận xét rằng anh đã tốt nghiệp trung học với số điểm rất cao và cha của anh đã giúp viết nhiều bài thu hoạch cho anh. Trong khi lên đại học, anh ta bắt đầu thu hút. Anh ít khi tham dự lớp và trong một buổi thực tập chữa cháy, anh ở lại trong phòng của mình “hy vọng được chết trong đám cháy”. Sau nhiều tuần tuyệt vọng gọi điện cho cha mẹ và có những ý tưởng tự sát tăng dần, LV đã trở về nhà. Cha của anh ta lo lắng về ảnh hưởng của việc bỏ học ở đại học của con, đã soạn thảo một câu chuyện rất tỉ mỉ rằng LV cần về nhà thăm cha mẹ vì mẹ của anh đang có một cuộc giải phẫu não bộ. Khi anh ta trở về nhà, cha mẹ của anh rất bất mãn và không thể kể cho bất cứ ai trong gia đình và ngoài cộng đồng về việc này. Để bảo vệ điều bí mật này, bất cứ khi nào họ rời khỏi nhà, LV được yêu cầu nằm trên sàn của xe hơi, bao phủ bởi một tấm chăn.

Mặc dầu LV đã học hành rất tốt và cố gắng trở thành một “đứa con hoàn hảo”, anh ta phải đầu hàng bên trong với các cảm giác giận dữ, trầm cảm và kém năng lực. Anh ta báo cáo có lần anh trải nghiệm về những huyễn tưởng bạo dâm, tấn công trẻ con láng giềng và gợi lại việc anh đã gọi những cú điện thọai khiêu dâm cho một đứa trẻ 8 tuổi khi anh còn học ở trường trung học.

Khái niệm hóa nhận thức

Chứng trầm cảm và lo âu của LV được chồng chất trên một kiểu nhân cách cầu toàn và tự phê bình bản thân mình. Anh cảm thấy mình ở tiêu chuẩn thậm chí cao cả, vĩ đại của những việc làm của mình (ví dụ tin rằng mình cần đạt được giải Nobel văn chương) và báo trước rằng sẽ từ chối bất cứ ai muốn đến để tìm hiểu anh ta. Các niềm tin và hành động của anh đều tiêu biểu cho một người trầm cảm và rất đúng với mô hình nhận thức của trầm cảm. Các quan điểm tiêu cực về bản thân, thế giới xung quanh, và tương lai là rất rõ ràng trong tư tưởng của LV. Các kỹ năng xã hội của LV rất nghèo nàn và anh có khuynh hướng cư xử theo cách thức làm cho người khác xa lánh anh ta. Khả năng giải quyết vấn đề của LV phát triển rất nghèo nàn và anh rất ít tham gia các hoạt động có thể mang lại sự thành đạt và niềm vui. Khi làm được một việc gì, anh ta muốn giảm thiểu ý nghĩa sự thành đạt của mình và muốn kể lại các thất bại trong quá khứ. Anh ta có xu hướng đáp ứng với các cảm giác trầm cảm và lo âu thông qua sự ‘nhai lại’ và thu rút hơn là sự đương đầu một cách thích hợp. Tiếp theo các thông tin trên, người ta có thể khái niệm hóa các khó khăn của LV như sau đây:

Các chiến lược đương đầu (hành vi)

Tránh né hay thối lui

Tìm kiếm sự trấn an của người khác

Các lệch lạc của nhận thức

Tư tưởng nhị nguyên: Nếu tôi không đúng, Tôi phải sai lầm… Tôi không thể suy nghĩ đúng đắn.

Sự trừu tượng hóa chọn lọc:

Vd. tôi không cảm thấy thoải mái trong lớp học ngày đầu tiên, tôi không cảm thấy đúng… tôi biết điều đó, hãy chỉ nói với bạn tôi không bao giờ làm điều đó trong trường đại học.

Cá nhân hóa

Vd. mọi người đều ngồi ở các bàn khác trong quán ăn… điều này chứng tỏ không người nào thích tôi.

Các mệnh đề “nên”

Vd. Tôi nên thông minh hơn và làm nhiều hơn… Tôi phải...

Phóng đại hoặc làm giảm nhẹ

Vd. Tôi biết hắn đã gửi cho tôi một bức thư về việc rất thích lớp học của tôi, nhưng điều đó không có ý nghĩa… không đáng kể.

Bi thảm hóa

Vd. Tôi yếu kém trong cuộc sống, so sánh phê bình bản thân… Tôi không có khả năng.

Các suy nghĩ tự động

Vd. Mọi người tốt hơn tôi vì tôi không thể làm được ngay cả thổi một cái bong bóng.

Tôi rất ngu ngốc… Tôi là một gã ngớ ngẩn”

“Mọi người sẽ khám phá ra tôi là một gã giả mạo”

“Tôi sẽ không bao giờ thành công”

“Đời tôi vô nghĩa… Tôi không thể chia sẻ với ai”

“Tôi thật sự rất phiền nhiễu… Đầu óc tôi trống không”

Các giả định

“Nếu tôi có thể tránh né những người khác tôi sẽ cảm thấy an toàn hơn”

“Nếu tôi thành công, tôi có thể cảm thấy tốt về mình”

Sơ đồ (Schemata)

“Về cơ bản tôi rất thiếu sót” (bản thân)

“Thế giới này là một nơi nguy hiểm” (thế giới)

“Mọi người là không đáng tin cậy và không giúp gì được tôi”(mối quan hệ xã hội)

Tiến trình trị liệu

Mục tiêu đầu tiên trong việc trị liệu, là thiết lập sự tin cậy và quan hệ, viết ra bảng liệt kê các vấn đề và giáo dục LV về diễn tiến của trị liệu nhận thức. Trong những phiên trị liệu đầu tiên, LV luôn luôn tỏ ra buồn bã và lo âu. Anh có vẻ rất bi quan và liên tục tìm kiếm sự trấn an của nhà trị liệu rằng anh ta ‘ổn’. LV bày tỏ sự giận dữ rất nhiều về kết quả giới hạn của việc trị liệu phân tâm và sự bi quan về trị liệu nhận thức. Sau đó chúng tôi bắt đầu thảo luận về cảm tưởng của anh ta với nhà trị liệu, anh đã học gì trong trị liệu phân tâm và những mục đích của anh cho tương lai. Anh thừa nhận rằng mình đã phát triển được một số thấu hiểu những điều bí ẩn quan trọng trong việc trị liệu phân tâm và anh ta không biết nhiều về trị liệu nhận thức. LV nhận xét rằng anh ta chỉ muốn mình là một người bình thường trong trường đại học. Một mục tiêu thích hợp và hợp lý và đồng ý đọc một cuốn sách ngắn về trị liệu nhận thức trước khi vào phiên trị liệu lần tới. Bài tập làm ở nhà chính thức đầu tiên của anh ta là viết ra những tư tưởng của mình khi nào anh ta cảm thấy bức xúc trong tuần lễ. Bước đầu tiên là hoàn thành việc ghi chép những suy nghĩ không tốt lành ra trên giấy (Beck và cs., 1979). Những cảm giác buồn rầu lo âu và trở nên trầm trọng hơn khi anh ta thành thạo trong việc phát hiện các suy nghĩ tự động của mình. Điều này vẫn thường xảy ra và dường như phản ảnh sự nhạy cảm tăng dần của thân chủ đối với các suy nghĩ mà anh ta cố gắng tránh né. Kỹ thuật đáp ứng hợp lý được giới thiệu (Mullin, 1986) để giảm các cảm giác này. LV được yêu cầu viết ra những suy nghĩ khi anh cảm thấy đặc biệt trầm cảm hay lo âu. Sau đó anh sẽ xem xét một cách hệ thống những chứng cớ ủng hộ hoặc chống lại các suy nghĩ làm khó chịu (tranh luận hợp lý), liệt kê các cách suy nghĩ thay thế khác để quy kết lại (reattribution) và phát triển những cách thức ứng phó một cách thích ứng hơn đối với những bận tâm của mình (giải bi thảm hóa và tìm các giải pháp thay thế). Ví dụ, như đã nói trên LV cảm thấy mình là “một gã ngớ ngẩn, ngu dốt”. Kiểm tra ngắn gọn về lịch sử gần đây của LV cho thấy, mặc dầu đã chuyển đổi nhiều trường học, anh ta đã tốt nghiệp với điểm rất cao ở trung học, đạt số điểm 1.580 (trên 1.600 điểm) và anh cũng đã được nhận vào trường đại học Ivy league với chương trình danh dự. Tóm lại, các chứng cớ đều cho thấy anh ta không đần độn, ngược lại rất là thông minh. Một giải thích hợp lý và tỉ mỉ các trải nghiệm của LV cho thấy rằng anh ta thiếu tự tin vào khả năng của bản thân mặc dù có kết quả tốt trong thời gian ở trung học và anh đã không được chuẩn bị để đương đầu với nỗi lo lắng phải rời xa gia đình và cha mẹ của mình. Một mục tiêu của trị liệu là phát triển các kỹ năng để hoàn thành mục tiêu này.

Căn cứ vào sự thiếu động cơ và tình trạng cách ly xã hội, LV sau đó đã bắt đầu được khuyến khích phải hoàn thành những “chương trình hoạt động hằng ngày” (Beck và cs., 1979). Anh viết ra những hoạt động của mình mỗi giờ một lần và đánh giá các hoạt động này theo mức độ làm chủ hoặc cảm nhận về sự hoàn tất công việc cũng như mức độ vui sướng mà LV có được. Như có thể mong đợi, LV tham gia một số ít các hoạt đông đã cung cấp anh ta sự ý thức về giá trị, sự thành đạt, sự thưởng thức. Các thân chủ trầm cảm như LV thường tránh các công việc có tính thách thức và thường trải nghiệm sự khó khăn trong khi hoàn thành các công việc mà họ vốn có thể hoàn tất một cách dễ dàng trước khi bị trầm cảm. Những suy nghĩ như “Tôi không thể làm được điều đó và “mục đích để làm gì” ức chế họ tham gia các hoạt động mà từ đó có thể giúp họ có được cảm nhận về sự thành thạo và vui sướng. Hơn nữa, sự tránh né công việc cũng như khả năng thực thi bị giảm sút cũng sẽ tạo nên chứng cớ cho việc “có điều gì đó không ổn với tôi… Tôi không thể làm được điều đó”. Việc thiết lập chương trình hoạt động có thể trực tiếp đảo ngược các tiến trình tiêu cực trên. LV và nhà trị liệu đã phát triển một số bảng liệt kê các hoạt động đơn giản mà anh sẽ tìm cách thực hiện mỗi ngày. Ví dụ, động viên LV thức dậy lúc 10 giờ sáng và tắm nhanh (thay vì ngủ nướng trên giường đến chiều); gọi điện thoại cho một người bạn, chấp nhận lời mời của người bạn chơi bài và đi bơi ở một hồ bơi địa phương. Khi LV bắt đầu thực hành các hoạt động trên, cảm giác lo âu và buồn rầu bắt đầu giảm dần. Những thành quả đạt được phản ánh qua sự cải thiện số điểm trên các bảng lượng giá, chẳng hạn như trên bảng thang điểm trầm cảm số điểm từ 28 đã tuột xuống 9 điểm vào tuần trị liệu thứ 23. Số điểm trong lượng giá lo âu từ 51 giảm xuống còn 3 (lo âu không đáng kể) cùng thời gian trị liệu.

Nói theo kiểu Frend, những mục tiêu quan trọng của đời sống là “yêu thương và làm việc”. Với quan điểm này, chúng ta không chỉ hài lòng về các kết quả trên, mà còn mong tác động đến các vấn đề lớn hơn trong đời sống của LV như sự bất lực trong việc phát triển các quan hệ thân tình với người khác và khả năng sống độc lập với cha mẹ.

Các can thiệp hành vi (ví dụ trình bày cách tiếp xúc bằng mắt thích hợp và đóng vai các kỹ năng đàm thoại cơ bản) đã được giới thiệu để phát triển các kỹ năng xã hội của LV và cần thiết lập một hệ thống theo thứ bậc các hoạt động xã hội (bắt đầu bằng chơi bài với bạn bè và quyết định có một ‘cuộc hẹn’ với một phụ nữ). LV có thể tiến bộ thông qua một hệ thống thứ bậc các bài tập thực hiện trong nhiều tháng, nhưng có thể trải qua nhiều nỗi lo âu vào mỗi lần chuyển sang một giai đoạn mới. Các bài tập thư giãn, đáp ứng hợp lý, tưởng tượng có hướng dẫn, sắm vai trong các hoạt động đã có tác dụng hữu ích trong việc giúp đỡ LV phát triển các kỹ năng. Đồng thời, LV được khuyến khích xem xét các cách thức trở lại đại học. Vì anh ta rất lo âu về việc phải rời khỏi nhà (hai lần cố gắng sống độc lập vừa qua của anh ta đã kết thúc bằng việc nhập bệnh viện tâm thần), LV bắt đầu học lớp ban đêm ở đại học địa phương và anh ta rất thành công. Những khuynh hướng giảm thiểu các thành đạt của mình được bàn đến một cách trực tiếp trong quá trình trị liệu, cũng như hiệu quả các thành đạt này trên tính khí và lòng tự trọng của LV. Sau khoảng 6 tháng, LV bắt đầu bàn đến khả năng đăng ký học đại học trở lại. Sự sợ hãi của anh ta về một sự sụp đổ khác, cũng như sự không chắc chắn của anh ta về chuyên ngành và nghề nghiệp tương lai cũng trở thành mục tiêu của trị liệu. Một lần nữa, anh ta bắt đầu tìm kiếm sự trấn an từ nhà trị liệu rằng anh ta “ổn” (Ok). Điều này tạo nên một cơ hội xem xét các trải nghiệm đã góp phần hình thành và củng cố các sơ đồ nhận thức của LV và cách thức mà chúng thể hiện trong mối quan hệ trị liệu. Ví dụ, anh ta thường tìm sự trấn an và giúp đỡ của mẹ trong thời niên thiếu và những cố gắng của cha anh giúp anh làm các bài tập ở nhà thời trung học đã duy trì niềm tin của LV rằng anh thiếu khả năng và không thông minh. LV xác nhận sự trấn an (từ nhà trị liệu hay cha mẹ) giúp rất ít trong việc giảm nhẹ các cảm giác này và rằng việc tìm kiếm sự nâng đỡ đã loại trừ khả năng anh ta có thể tự mình giải quyết vấn đề. Các trải nghiệm trong thời niên thiếu của LV không tương ứng với những niềm tin được xem xét và LV được khuyến khích để trắc nghiệm lại giá trị hiện tại của những niềm tin bằng cách hoàn thành các công việc mà không tìm kiếm sự nâng đỡ hoặc sự trấn an.

Sau đó, LV được nhận vào học ở một trường đại học lớn cách nhà vài trăm dặm. Tuy nhiên, trước khi rời nhà để đi học, chúng tôi cảm thấy hữu ích cho anh nếu có được một trải nghiệm nhằm giúp anh tự tin rằng anh có thể sống một mình. Thay vì tiếp tục công việc ở nhà kho, anh đã đăng ký công việc làm một công nhân tăng cường ở một làng nhỏ. Trong 6 tuần lễ xa nhà, LV đã đương đầu với nhiều thách đố mà trước đây anh hẳn sẽ cảm thấy không thể vượt qua. Sau đó, anh về nhà với mái tóc mới dài hơn, đeo bông tai và có một ý thức mình là một cá nhân có thể giúp đỡ được người khác.

LV rời gia đình đi học đại học vài tuần sau đó. Sau một năm đầu tiên khó khăn, anh đã trở thành một chuyên viên tư vấn ở ký túc xá và các điểm số của anh bắt đầu ổn định. Các cuộc trị liệu tăng cường thêm một lần mỗi tháng. Việc trị liệu được kết thúc sau gần 3 năm. LV tốt nghiệp đại học, bắt đầu dạy trẻ em trong các thành phố ở một tiểu bang khác và được tốt nghiệp đại học. Mặc dầu anh vẫn còn cảm thấy lo lắng và tự chỉ trích, anh có thể hành xử một cách độc lập. Những thành quả đạt được qua việc trị liệu không chỉ phản ánh trên số điểm cải thiện trên thang điểm đánh giá khách quan mà còn trên chất lượng của cuộc sống. Các mục tiêu trị liệu không chỉ giới hạn trong việc giảm trầm cảm và lo âu mà còn đặt trọng tâm tác động lên trên những niềm tin tiềm ẩn và sự thiết lập cá tính của một người trưởng thành. Sự chia tay với cha mẹ để trở thành một cá thể độc lập, việc đi học trở lại, phát triển các mục tiêu nghề nghiệp, cùng với lĩnh hội các kỹ năng xã hội là những mục tiêu quan trọng.

Trường hợp này mô tả các can thiệp chiến lược được sử dụng để trị liệu các nan đề tâm lý trầm trọng và lâu dài. Việc trị liệu cá nhân này có nhiều mặt và bao gồm các tiếp cận nhận thức và hành vi theo truyền thống, cũng như các can thiệp tương tác cá nhân tập trung vào cách thức trong đó những niềm tin ẩn ngầm và các sơ đồ được thể hiện trong mối quan hệ trị liệu. Việc phát triển những kỹ năng giải quyết các vấn đề xã hội, đáp ứng hợp lý, tái huấn luyện khả năng quy kết (attributional retraining), phát triển các kỹ năng hành vi, cùng với việc phân tích sự phát triển các sơ đồ và giả định tiềm ẩn đều có vai trò quan trọng. Ngoại trừ ba phiên trị liệu với gia đình, cha mẹ của LV không nằm trong chương trình trị liệu. Điều này được bàn bạc rõ ràng với LV và mục tiêu của trị liệu là khuyến khích anh ta chấp nhận trách nhiệm trong việc trị liệu và hành xử một cách độc lập hơn.

KẾT LUẬN

Lợi ích của liệu pháp nhận thức trong trị liệu trầm cảm và lo âu đã được xác định rõ ràng. Nhiều thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm và lo âu đã được đề nghị và tạo được nhiều quan tâm trong thực hành. Tuy nhiên, các nghiên cứu có đối chứng về hiệu năng của trị liệu nhận thức trong các vấn đề lâm sàng quan trọng khác cần phải tiếp tục thực hiện. Ngoài ra, các tiến trình tạo động lực cho sự thay đổi trong quá trình trị liệu vẫn chưa được hiểu thấu đáo. Ví dụ các kỹ thuật nhận thức và hành vi đặc thù nào có liên quan gần gũi nhất với sự cải thiện về mặt lâm sàng. Các biến thể (variants) về tính hợp lý và tính kiến tạo của trị liệu nhận thức có khác biệt về hiệu năng trong trị liệu các rối loạn đặc hiệu hay không? Điều gì làm nên sự thay đổi của thân chủ trong tiến trình trị liệu? Các mô hình nhận thức của tâm bệnh lý đề xuất rằng những thay đổi nên được làm rõ trong khi xuất hiện các suy nghĩ tự động kém hiệu quả và sự lệch lạc nhận thức kém thích nghi; đồng thời những thay đổi trong sơ đồ nhận thức cũng nên có được khả năng tiên liệu việc giảm thiểu nguy cơ tái phát. Những thay đổi này có được chứng minh không? Cảm xúc và diễn xuất hành vi có vai trò gì trong sự cải thiện kết quả trị liệu? Đây là những câu hỏi thúc bách và nếu có lời giải đáp thì chúng sẽ được sử dụng như là một động lực để tinh luyện thêm mô hình trị liệu nhận thức. Trị liệu nhận thức được xem là một tiếp cận phức tạp và tinh vi của tâm lý trị liệu đặt nền tảng trên một sự thật đơn giản là hành vi và cảm xúc bắt nguồn từ những cách thức suy nghĩ kém thích ứng. Khi nhìn lại 30 năm phát triển lý thuyết và thực hành trị liệu nhận thức, Beck (1991) nhận định “trị liệu nhận thức không còn non kém nữa mà đã chứng tỏ khả năng bay cao bay xa bởi năng lực của chính mình, nhưng bay được bao xa thì còn phải chờ xem”.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 

 

  1. CAI NGHIỆN MA TÚY - CÔNG VIỆC NHÂN ĐẠO NHỌC NHẰN
  2. XÂY DỰNG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU - CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU. - LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÂY DỰNG MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CÓ HIỆU QUẢ
  3. SGGP - HIỂU ĐỂ PHÒNG, CHỐNG MA TÚY HIỆU QUẢ
  4. NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ AMPHETAMIN VÀ CÁC CHẤT GIỐNG AMPHETAMIN (AMPHETAMIN VÀ AMPHETAMIN - LIKE)
  5. CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MA TÚY
  6. CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI VIỆC SỬ DỤNG MA TÚY
  7. CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
  8. VAI TRÒ CỦA THIỀN ĐỊNH TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI
  9. TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI - TRONG CAI NGHIỆN PHỤC HỒI
  10. TRỊ LIỆU GIA ĐÌNH TRONG CAI NGHIỆN PHỤC HỒI
  11. VAI TRÒ TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU – QUẢN LÝ CA TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI
  12. DRUG USE TO DEPENDENCE VIDEO DOPAMINE
  13. CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU - MỘT LIỆU PHÁP CAI NGHIỆN MA TÚY CÓ HIỆU QUẢ CẦN ĐƯỢC MỞ RỘNG Ở VIỆT NAM
  14. CÁC BIỆN PHÁP THÚC ĐẨY NHANH TIẾN TRÌNH CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
  15. NHẬN BIẾT VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN RƯỢU
  16. ẢNH HƯỞNG CỦA SỬ DỤNG RƯỢU/BIA CỦA CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG NHẬP VIỆN VIỆT ĐỨC VÀ SAINT–PAUL
  17. NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TÁI NGHIỆN RƯỢU TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU ĐÃ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN GIAI ĐOẠN 2006 - 2010
  18. HỘI NGHỊ QUỐC TẾ AFTC LẦN THỨ 5
  19. BÁO CÁO TẠI HỘI NGHỊ CHUYÊN ĐỀ CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI TRONG DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 

Đang xem 794

Hôm nay 228

Tổng lượt xem 15,358,015