THỜI GIAN LÀM VIỆC 24/24
 

HOTLINE : (028) 6270 0119 - (028) 2215 4274
0982 120 908 - 090 371 5529 - 0933 161 985
Cơ sở 1: 1051 Bình Quới (XVNT) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Cơ sở 2: 978 Nguyễn Duy Trinh - P. Phú Hữu - Q9 - Tp.HCM

TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA 
Địa chỉ : 1051 Bình Quới (Xô Viết Nghệ Tĩnh) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Điện thoại: (08).38986513 - 38986515(Ext:12) - (08).22154274 - MST: 0301910027

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI

BS. NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS. NGUYỄN MINH TIẾN

Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện Ma tuý Thanh Đa

 

DẪN NHẬP

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi. Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trị liệu nhận thức một cốt lõi lý thuyết tâm động (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềm tin tiềm ẩn và các sơ đồ tương tác cá nhân. Nhà trị liệu hành vi tìm thấy trong trị liệu nhận thức một mô hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác, có tính giáo dục, một mô hình tâm lý trị liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thay đổi hành vi trực tiếp. Sự hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luật hơn là ngoại lệ. Các hiệp hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của họ và tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoa học nhận thức và hành vi trong các vấn đề lâm sàng. 

Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua. Có gốc rễ từ công trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phương pháp trị liệu nhận thức hiện đại đã trở thành mô hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm lý trị liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và các hoàn cảnh trị liệu khác nhau. Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu nhận thức ở nhiều nơi trên thế giới như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải. Mô hình cơ bản đã được thích ứng ở nhiều nền văn hóa một cách dễ dàng. Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định có những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mô hình thích hợp với các đặc trưng của các quốc gia này. Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rất khác nhau. Các cách tiếp cận nhận thức dường như được ứng dụng xuyên văn hoá vì chúng tập trung vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học (phenomenologically based). Việc giúp đỡ các cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù các niềm tin ấy có thể ở hình thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập trung vào những nội dung đặc thù nào đó. Mô hình này tôn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềm tàng đặc thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hoá riêng biệt và có sự khác biệt xuyên văn hoá đáng kể về những niềm tin này. Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh sự tự lập và thành đạt cá nhân, trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấn mạnh sự kết hợp xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia đình và cộng đồng.

Trên đây là tóm tắt tổng quát các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sau đây sẽ thảo luận các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khác nhau.

BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ở thế kỷ thứ I: “Những điều gì làm cho người ta rối loạn không phải là do chính những điều này… mà là do sự phán xét của chúng ta về những điều ấy. Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạn hay đau khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bản thân chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”

Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiến tạo về tâm lý” (psychological constructivism). Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phương pháp trị liệu nhận thức như là một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó có những tính chất sau”:

1. Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức

2. Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụ thể trong tất cả kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí.

3. Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tục của cơ thể và tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệm của cá thể. Những khuôn mẫu ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linh hoạt và thích nghi cao của con người vào thế giới xung quanh.

Mô hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi con người đã xuất hiện trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thống khi cho rằng hành vi không được coi là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầu tiên hoặc bị chi phối bởi các động lực vô thức.

Mô hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mô hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem các phản ứng cảm xúc và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củng cố” hoặc các yếu tố ảnh hưởng hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng ta được xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với môi trường. Lý thuyết về tính kiến tạo (constructivism) khẳng định rằng con người không chỉ đơn thuần phản ứng lại với các sự việc, mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chức những tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài. Các nhà lý thuyết nhận thức cho rằng kiến thức (cá nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân và văn hoá chứ không thể dựa vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney 1991). Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết nhận thức cho rằng có vô số cách diễn giải hoặc cách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó.

Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tư tưởng và là sự phát triển các công trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892), Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman (1949). Ảnh hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng nhất trong mô hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm chia sẻ trong khi Freud phân chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức. Hành vi con người chủ yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng. Nhà trị liệu nhận thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automatic thought), các giả định (consumption) và sơ đồ (schemata).

Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng của những đối thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues and motivations). Nhà trị liệu nhận thức làm việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói, dù rằng họ vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè nén các bản năng và quan niệm về việc hành vi chịu sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén. Họ cũng cố gắng phát hiện và thay đổi các niềm tin cùng các thái độ tạo nên sự đau khổ mà thân chủ không tự nhận biết được. Vai trò của các yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích và sự lệch lạc nhận thức trong việc tạo ra các rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởi Freud (1892). Freud cho rằng các suy nghĩ và ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền với chúng, và các phản ứng cảm xúc đối với các sự kiện tùy thuộc vào những mục đích cá nhân, sức mạnh và sự chắc chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của các suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho là những ý tưởng mâu thuẫn và gây đau khổ.

Ảnh hưởng của trường phái tâm lý hành vi được phản ảnh trong mục tiêu của trị liệu nhận thức là nhắm vào sự thay đổi hành vi, sự chấp nhận tính quyết định của các yếu tố xã hội và môi trường trên hành vi và sự sử dụng nghiên cứu thực nghiệm như là một phương tiện để tinh lọc cả lý thuyết và kỹ thuật lâm sàng. Thái độ thực nghiệm được khuyến khích đối với nhà trị liệu và thân chủ, và các can thiệp hành vi được sử dụng như một thành phần trong toàn bộ tiến trình trị liệu. Sự nhấn mạnh được đặt trên những vấn đề có thể xác định cụ thể mà sự cải thiện của chúng có thể được đánh giá một cách khách quan.

Nhiều tác giả cho rằng trị liệu nhận thức là một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hành vi. Điều này phản ánh trong việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi”. Tuy nhiên, điều này rõ ràng là không công bằng đối với sự phong phú khái niệm trong mô hình này. Ngoài ra, khuynh hướng này không nhận ra các đóng góp quan trọng của các trường phái lý thuyết khác trong sự phát triển trị liệu nhận thức.

Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đã được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù và được coi là mô hình mà tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu các rối loạn cảm xúc đặc thù. Quan điểm này, dù dễ hiểu, nhưng lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại. Đó là do trong lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu được giới hạn trong việc thực hành trị liệu những trường hợp trầm cảm ở người lớn. Mô hình trị liệu được giới hạn về tầm mức áp dụng và các tác giả không có ý định phát triển nó thành một học thuyết về nhân cách hoặc tâm bệnh học. Mặc dầu các nghiên cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thập niên 1980, các mô hình trị liệu nhận thức dành cho các rối loạn khác mới được phát triển và nguồn gốc của các hệ thống niềm tin phi lý mới trở thành tiêu điểm của sự chú ý. Vì vậy, trị liệu nhận thức phản ánh một mô hình tiến hóa của tâm lý trị liệu, tâm bệnh học và sự phát triển mà tầm áp dụng của nó ngày một bành trướng. Sự phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm các công trình đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck (1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby (1984), Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975). Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhất các cơ cấu được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi. Họ tập trung vào vai trò của các tiến trình học tập xã hội trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (cognitive reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong việc giải quyết chúng. Mặc dầu các mô hình nhận thức về tâm bệnh học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuật được mô tả trong các công trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền tảng của việc thực hành lâm sàng và do vậy đáng được xem xét. Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận thức đầu tiên là George Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personal construct theory) của các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủ quan đối với hành vi con người. Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vi của mình và tạo ra một biểu tượng về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai. “Các kiến tạo” (constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân ấy và tiêu biểu cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải nghiệm của mình. Bù lại, các kiến tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện. Từ góc nhìn này, mục tiêu của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán của thân chủ về những trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi hơn. Các kỹ thuật trị liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫn được coi là phương thức có tính tiên phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiện đại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987, 1991).

Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mô hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâm sàng đã được phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các mô hình được điều hòa bởi nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứng minh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được công bố. Ví dụ như công trình của Meichenbaum (1977) mô tả vai trò của “lời nói được nhập tâm” (internalized speech) trong việc phát triển các rối loạn cảm xúc. Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961) và học trò của mình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng dẫn” (self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-statements), làm mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữu ích trong việc trị liệu trầm cảm.

Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển mô hình học tập xã hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trung tâm của sự nhận biết về “hiệu năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trong việc hướng dẫn hành vi con người. Trong việc tái công thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một số tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi các yếu tố môi trường và yếu tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó. Mô hình ABC rất thông dụng hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs), “hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởi Albert Ellis (1962, 1979, 1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứng nhiễu tâm là có liên quan trực tiếp đến những niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong cuộc sống của họ. Ellis đã phát triển một hệ thống các kiểu thức lệch lạc hoặc sai lầm thường thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có hướng dẫn để thay đổi chúng. Mô hình của ông cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý hoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện. Bởi vì những niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết có những can thiệp được tập trung cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổi được. Kỹ thuật tiếp cận của ông rất tích cực và thực tiễn. Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong việc “công kích” vào các niềm tin phi lý. Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm cảm khi họ tin rằng họ không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mô hình trầm cảm “học được sự tuyệt vọng” (learned-helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu .

Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập trung vào các thiếu sót trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng về trách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công của mình và trừng phạt mình quá lố khi không đạt được các mục tiêu). Mô hình của Rehn là sự phát triển các mô hình ban đầu về điều hòa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàng với các vấn đề hành vi nhận thức đặc thù được trải nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977).

BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức có kết quả không ? Những công trình nghiên cứu về kết quả của trị liệu nhận thức cho thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985). Một số nghiên cứu có đối chứng được công bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích của trị liệu nhận thức đối với chứng trầm cảm ở người lớn (Hollon và Najavits, 1988).

Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứng minh sự thay đổi nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủ đối chứng không áp dụng trị liệu nhận thức, vd. nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệu bằng phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm lý khác. Ngoài ra, kết quả của các công trình khác cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng liệu pháp nhận thức ít hơn phương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton & Loosen, 1991, Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự tái phát trầm cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985, Blackburn, Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881). Phải thừa nhận là các công trình nghiên cứu về kết quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn. Có nhiều vấn đề đặt ra như sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và thống kê đã giới hạn sự tin tưởng của chúng ta về kết quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph, 1992; Garfield & Bergin, 1968).

Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm lý trị liệu cá nhân khác là đáng khích lệ. Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thể kết hợp với trị liệu thuốc (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989). Điều ngạc nhiên là trị liệu nhận thức tác động tốt đến các triệu chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnh trầm cảm (ví dụ mất ngủ, ăn không ngon và giảm libido), ngoài ra trị liệu nhận thức có kết quả tốt với các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn (Blackburn, Bishop, Glen 1981, Williams & Moorey 1989).

Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck, Sokol, Clark 1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) .

ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Giống như các mô hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệu nhận thức được miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc. Trường phái trị liệu nhận thức có thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi (behaviorally oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến tạo triệt để (radical constructivism). Mặc dù những khuynh hướng tiếp cận này có đôi chút khác biệt về mặt khái niệm nhưng chúng cùng chia sẻ một số những đặc tính chung nhất.

Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:

1. Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai trò điều tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tại trong mối quan hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện xảy ra trong môi trường sống của người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của sự tương tác liên tục giữa các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhận thức, cảm xúc và hành vi) và các biến số môi trường. Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tương theo diễn tiến thời gian. Tuy nhiên, không được coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyên nhân đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kết quả của tiến trình tương giao.

2. Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục. Việc phân tích các sự kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cá nhân hiểu được các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhân mình” (personal environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện. Kết quả là, các chức năng về cảm xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng. Con người được xem là những người tìm kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thông tin một cách tích cực (Turk & Salovey,1985).

3. Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đó hướng dẫn cho các hành vi của người ấy. Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trí nhớ cá nhân, từ đó hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiện đặc hiệu. Mỗi cá nhân trở nên nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài và các kinh nghiệm cảm xúc bên trong. Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho đương sự tham gia một cách chọn lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thống niềm tin vốn có, và “bỏ qua” những thông tin nào không phù hợp với những niềm tin ấy .

4. Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng thời hoạt hoá các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy. Ví dụ: một người tin rằng lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này sẽ tăng cường niềm tin sai lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm.

5. Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis) cho rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợc dựa vào nội dung của các hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt.

Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa. Nền tảng kiến thức cung cấp cho chúng ta những lăng kính mà thông qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của những trải nghiệm và những kỳ vọng đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mục đích sống. Những niềm tin của chúng ta có thể đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợp những “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng tiềm ẩn, chưa được nhận rõ (như những “sơ đồ”: schemata). Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý nghĩa” (meaning system) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính tổ chức và có bố cục mạch lạc. Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có định hướng mục đích vừa có tính sáng tạo. Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩn được hình thành và củng cố qua suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người. Giống như những đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi, các tiến trình nhận thức cũng có tính thích nghi. Các tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong việc tổ chức các đáp ứng của chúng ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong cuộc sống. Các tiến trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi. Thay vì thế, chúng cùng hợp thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R. Lazarus, 1991). Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhận thức không thể tách rời khỏi các chức năng về sinh học và xã hội. Hoạt động nhận thức của con người vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của não bộ, và nhận thức cũng được hình thành trong bối cảnh xã hội. Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta phải hiểu các tác động và sự vận dụng của trí hiểu biết. Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu được nhận thức và cái cấu trúc kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó.

Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta không tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tự động” – tức là những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người; nhận thức còn bao gồm các tri giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quy kết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn ngầm. Những biến số trong hoạt động nhận thức, do vậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận biết được cũng như những kiến tạo và tiến trình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988; Meichenbaum & Gilmore, 1984; Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986).

MÔ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành và duy trì các rối loạn tâm lý gồm có:

• Bộ ba nhận thức (cognitive triad)

• Các sơ đồ (schemata)

• Nhận thức sai lệch (bóp méo)

Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)

Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như là một phương tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảm nằm viện nội trú (Beck, 1963). Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suy nghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai. Ngược lại, các thân chủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực trên. Họ có khuynh hướng xem thế giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và luôn duy trì một thái độ thận trọng, cảnh giác đối với cuộc sống tương lai. Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trò nhưng một khuôn khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gì người bệnh đang mô tả. Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đến những niềm tin không thích nghi và kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên. Do vậy, khi bắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai. Do những niềm tin và thái độ sống luôn có tính đặc thù cá nhân, chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung của những ý nghĩ về bản thân, về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau. Bằng cách đánh giá mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà trị liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ.

Sơ đồ (schemata)

Khái niệm sơ đồ đóng một vai trò quan trọng trong mô hình nhận thức của các vấn đề rối loạn cảm xúc và hành vi. Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nó được sử dụng bởi những nhà tâm lý theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhận thức tiềm ẩn nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988) nó “tổng hợp các thành tố từ những phản ứng và trải nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức tương đối bền vững và hằng định có khả năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự”. Được tồn trữ trong ký ức như những quá trình khái quát hóa các trải nghiệm đặc thù và những khuôn mẫu cho các hoàn cảnh đặc thù, sơ đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin.

Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm của chúng ta hướng đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồn tại và thích ứng chúng ta. Do vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhận thức như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference). Cá nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào trong các sơ đồ có sẵn hơn là điều ứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc nghịch ý (Fiske & Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984). Nghĩa là chúng ta có khuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay vì thay đổi các quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta. Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” của mình, Paul Simon đã quan sát “một người đàn ông nghe những gì ông ta muốn nghe và bỏ qua các phần khác còn lại.

Ngoài những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảm xúc” (affective valences) liên quan đến các sự kiện. Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cố phân định sự khác biệt giữa những phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức với những cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung vào cảm xúc. Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc và nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên trong một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984).

Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèm theo. Sơ đồ nhận thức có thể mô tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức - cảm xúc (cognitive-emotional structure). Theo GS. Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảm xúc vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau giống như hai mặt của đồng tiền. Quan điểm này rất hữu dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn chúng ta có thể khám phá được những ý nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất mạnh mẽ, cũng như có thể suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về một niềm tin kiên định và kém thích nghi.

Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện. Chúng phát sinh, duy trì và được củng cố thông qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng (accommodation) đối với những trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989). Những tiến trình thích nghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can thiệp về mặt hành vi. Việc trình bày và huấn luyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và chứng cứ không phù hợp với những niềm tin mà họ vốn có. Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không được xem là bắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có sự điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay thế. Nói chung, để thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ và niềm tin nơi người đó. Như Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàm chứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an evolution of meaning).

Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hình thành nên những niềm tin tương đối bền vững (dù không mô tả ra) về chính chúng ta. Các sơ đồ về bản thân (self-schemata) này bao gồm những tiến trình khái quát hoá nhận thức, được sử dụng như một khuôn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể tri giác và ghi nhận những thông tin về chính mình (Turk & Salovey,1985). Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ bản thân định hướng cho những hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức phù hợp với sơ đồ. Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất công phu và kết hợp với các cảm xúc mạnh mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi

Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tôi có nhiều khuyết điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội). Ngược lại những cá nhân đầy giận dữ, có thể không tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân), tuy nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính ma mãnh (xã hội). Mặc dầu những niềm tin này không thể là thành phần của những suy nghĩ hằng ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các phản ứng của họ đối với người khác.

Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên. Tuy nhiên các sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có các giá trị thích ứng và có thể đại diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ. Những bậc cha mẹ có tính không nâng đỡ, hay trừng phạt, hoặc có những hành xử khó dự đoán trước đối với con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như vậy. Niềm tin non nớt của true “Những nhu cầu của mình không sẽ không được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, không giỏi dang” hoặc “Mình phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, ban đầu được âm thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tương tác, kế đó sẽ được phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này.

Những niềm tin và các kiểu xử lý thông tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương tự như các trải nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989). Khi sự hoạt hóa của trí nhớ lan tỏa xuyên suốt các mối liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng và cảm xúc liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa. Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự sẽ trở nên gắn chặt với sự kiện. Khi những suy nghĩ về sự yếu đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sự bất mãn trở nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội và tính tình trở nên trầm cảm và tuyệt vọng. Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ cung cấp nhiều chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hội của họ. Cả hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng. Các cá nhân hành động theo chiều hướng những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì. Hành vi bị ảnh hưởng bởi những ý định và mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theo sau và chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để thành công trong việc tranh chấp với những gì ngược lại với nó. Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với những phản hồi từ môi trường sống, trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi trên một nền tảng liên tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản. Từ quan điểm trên, hành vi con người là được cơ cấu và có tổ chức. Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấu nhận thức .

Sơ đồ đóng một vai trò trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sự bền vững của hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đời của một con người. Các quy luật ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trò như nguồn gốc của những nhận thức sai lệch nơi thân chủ. Các sơ đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và được xem là cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá nhân. Các sơ đồ được gia cố rất sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá cao trên kiểu nhân cách của cá nhân. Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ. Giống như các sai lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phức tạp .

Nhận thức sai lệch

Có vô số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọn lựa những sự việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống còn của chúng ta. Một số sự việc sẽ được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác sẽ bị bỏ qua, không biết đến và quên đi vì không đáng quan tâm hay không quan trọng .

Khi các khả năng chú ý và phân tích thông tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một số sai lệch trong các trải nghiệm sống của chúng ta. Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người có thể méo mó theo một số cách thức thích ứng hay không thích ứng. Ví dụ một số cá nhân có thể nhìn đời sống một cách tích cực nhưng không thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặc kiểm soát được đời sống mà thực ra họ không thể làm được. Họ có thể nắm bắt những cơ hội mà hầu hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp mới hay mạo hiểm đầu tư vào thị trường chứng khoán mới.

Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các cơ hội mà rốt cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm. Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữ dội mà không khám bác sĩ mà cho rằng “không có điều gì xảy ra cho tôi vì tôi còn quá trẻ và khỏe mạnh nên khó bị cơn đau tim”. Chính sự nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực là mục tiêu của trị liệu nhận thức.

Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủ nhận ra tác động của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình. Như vậy, lệch lạc nhận thức biểu hiện cách xử lý thông tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của các kiểu hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm sàng nào đó.

Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu. Đây chưa phải là một danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn.

1. Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)

“Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi”. Ở một mức độ cực đoan, khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranh giới (borderline personality) và ám ảnh xung động

2. Đọc được suy nghĩ (mind reading)

“Họ có thể suy nghĩ rằng tôi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận”. Kiểu suy nghĩ này thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

3. Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)

“Bởi vì tôi thấy mình yếu kém cho nên tôi yếu kém”; “Bởi vì tôi cảm thấy không thoải mái, nên thế giới này là nguy hiểm”; “Vì tôi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó không đúng”. Các suy nghĩ lệch lạc này thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ.

4. Cá nhân hóa (personalization)

“Lời bình luận đó không phải là tình cờ, tôi biết nó đang hướng về tôi”; “Các vấn đề luôn luôn xuất hiện khi tôi vội vã”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

5. Tổng quát hóa quá mức (overgeneralization)

“Mọi việc tôi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm.

6. Bi thảm hóa (catastrophizing)

“Nếu tôi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tôi không nên thử bởi vì tôi có thể thất bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đau tim”. Ở mức độ cực đoan, sự lệch lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ xã hội và hoảng loạn (panic).

7. Các mệnh đề “nên” (“should”statements)

“Tôi nên thăm gia đình tôi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều đó đúng”. Ở mức độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế và ở những người cảm thấy nhiều tội lỗi.

8. Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)

“Phần thông tin còn lại là hiển nhiên, không có gì đáng bàn”; “Tôi đã tập trung vào những chi tiết tiêu cực, những điều tích cực xảy ra không đáng kể”. Các suy nghĩ này thường hay xảy ra ở những người trầm cảm.

Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “không thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa” và “phô diễn giá trị bản thân”. Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước kiểm soát các sự kiện, giá trị của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềm tin về sự công bằng và tính ổn định trong các mối quan hệ.

THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Một yếu tố chung cho các mô hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡ thân chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhận thức) và thực nghiệm các cách thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi).

Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình, thế giới xung quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi các cảm xúc tiêu cực và hành động một cách thích ứng .

Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:

• Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)

• Thời gian giới hạn và có chiến lược

• Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác.

• Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)

• Trợ giúp việc học tập kỹ năng.

• Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)

• Đặt nền tảng trên các mô hình xây dựng tư duy và hành vi.

• Sử dụng mô hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)

Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướng vấn đề. Trị liệu nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển nhanh chóng trực tiếp vào những lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ. Cách tiếp cận này tương tự với liệu pháp tâm động học (psychodynamic) và liệu pháp tương tác liên cá nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991).

Ngoài ra trị liệu nhận thức còn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian (time-limited). Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kết thúc. Mỗi một giai đoạn trị liệu có một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêu này trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề của thân chủ một cách hệ thống. Giống như các hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện các tiến trình xảy ra ẩn ngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ. Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm, nó có thể sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để đối phó với các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện. Nó không giả định bảo vệ cá nhân khỏi những khó chịu trong tương lai. Lo âu, trầm cảm và tội lỗi có thể đóng một vai trò cần thiết và thích ứng trong đời sống con người. Tri liệu nhận thức tìm cách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và quản lý chúng. Trị liệu nhận thức bao gồm các mô hình làm chủ và ứng phó.

Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bên trong và bên ngoài đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản. Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điều hoà cảm xúc sẽ phát triền theo suốt quá trình phát triển của cá nhân thông qua sự tương tác được cấu trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ cho thân chủ. Những kỹ năng này bao gồm khả năng đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ năng quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự chú ý, cùng với khả năng phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự có thể tiếp cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng. Một nhân tố quan trọng của trị liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân của thân chủ để họ có thể thực hiện các yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thức tốt hơn về khả năng kiểm soát cuộc sống và hiệu năng của bản thân. Huấn luyện các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là những ví dụ.

Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp nhận thức

Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “không chiếm hữu”, thấu cảm và trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy. Trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên, trong sự giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiện kết quả trị liệu. Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt, đồng cảm và chân thành, theo quan điểm trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm xúc. Mối quan hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác. Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sử dụng thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mối quan hệ thân chủ – nhà trị liệu. Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator), làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mình bằng cách thăm dò những suy nghĩ, hình ảnh và cảm xúc của thân chủ.

Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như những phương tiện để giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mà những niềm tin của họ có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành động. Beck và cs. (1989) đã phát biểu “Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ mà còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực chung trong việc thực hiện các mục tiêu đặc thù.

Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mô hình tâm động học. Nhà trị liệu nhận thức không sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blank screen) để những xung động và ước muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di. Tương tự, nhà trị liệu nhận thức không chấp nhận tính khách quan trong các quan điểm và tầm nhìn của thân chủ một cách không truy xét. Trong khi đang phát hiện các sai lệch về nhận thức và tri giác của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy nghĩ của mình như là một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng một cách hợp lý. Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis) cần phải trắc nghiệm lại.

Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầu của thân chủ. Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệt vọng, nhà trị liệu có thể sử dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn. Có thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích hoạt” thân chủ. Ngược lại, nếu làm việc với những thân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có tính hướng dẫn hơn. Một thân chủ khi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tôi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình không thể đương đầu với những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của người khác. Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việc phát hiện ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và phát triển các bài tập làm ở nhà. Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiển việc trị liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối với những người khác trong cuộc đời của mình .

Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu nhận thức (Safran & Segal, 1990). Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thể phản ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ (cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi và cảm xúc đối với thân chủ). Những trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùng như chứng cứ để tranh luận về các niềm tin.

Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự như những sơ đồ được hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác. Nhà trị liệu làm việc, bằng cách sử dụng các câu hỏi theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn về những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mối quan hệ trị liệu. Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người khác có thể được thể hiện cô đọng bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu. Những tình trạng hỗ loạn, giận dữ, nhẫm lẫn, lo âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phô diễn với nhà trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu. Theo ý nghĩa trên, cơ cấu nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm “chuyển di” của trường phái phân tâm. Tuy nhiên, lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễn giải sự chuyển đi là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các tương tác trong mối quan hệ trị liệu biểu thị của sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống như trường phái phân tâm.

Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với các tiến trình phát triển, trị liệu nhận thức không cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự tái cấu trúc những trải nghiệm phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ .

ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU

Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sự hợp tác trị liệu đáng tin cậy. Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ, thông qua sự lắng nghe tích cực và thấu cảm. Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe và các quan tâm của họ được hiểu biết và chấp nhận bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu nhận thức khuyến khích và làm cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự trải nghiệm cảm xúc trong phiên trị liệu, phát hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân chủ, chỉ ra sự sử dụng các chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảm giác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù, cần kiểm tra lại lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏe tâm thần của thân chủ một cách thận trọng. Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việc chuyển đổi những than phiền hiện tại của thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc và hình thành một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989). Việc thiết lập bảng liệt kê từng vấn đề riêng lẻ sẽ giúp cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự trị liệu đang đi đến đâu, một khung thời gian tổng quát và là một phương tiện đánh giá sự tiến bộ trị liệu. Sau khi đã nhất trí về bảng liệt kê các vấn đề và một tiêu đích cho việc trị liệu, một chương trình sẽ được đề ra cho từng phiên trị liệu.

Sự xem xét lại các cảm xúc và trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu lần trước sẽ liên tục tạo thành một dòng dữ liệu để từ đó phát triển nên một chương trình trị liệu. Sự nhận dạng vấn đề ở một khâu nào đó trong chương trình trị liệu sẽ trực tiếp dẫn đến việc cần thiết phải xem xét các cảm xúc và suy nghĩ của thân chủ trong những tình huống sống mới xảy ra gần thời điểm đó. Việc cấu trúc tốt các phiên trị liệu thông qua sự thiết lập một chương trình trị liệu có thể giúp duy trì các trọng tâm chiến lược của việc trị liệu. Những vấn đề đặc thù có thể được phát hiện, nhờ vậy nhà trị liệu và thân chủ có thể sử dụng hiệu quả nhất thời gian của họ. Thiết lập một chương trình từ lúc bắt đầu trị liệu giúp cho thân chủ và nhà trị liệu mang ra bàn bạc các vấn đề được quan tâm. Ngoài ra, nó cho phép có sự liên tục giữa các phiên trị liệu, nhờ vậy các phiên trị liệu không còn là những sự kiện rời rạc, riêng lẻ nữa mà sẽ trở thành một tiến trình tổng thể chặt chẽ. Sau đây là một chương trình tiêu biểu của trị liệu.

1. Thảo luận các sự việc trong tuần qua và cảm giác về vấn đề trị liệu trước đây.

2. Ôn lại thang điểm tự báo cáo (self-report scales) được thân chủ điền vào các chi tiết trước mỗi phiên trị liệu.

3. Ôn lại các tiết mục của chương trình còn lại của phiên trị liệu trước đây.

4. Ôn lại bài tập ở nhà của thân chủ. Thảo luận về những thành công hoặc những vấn đề của thân chủ khi thực hiện các bài tập ở nhà, cũng như kết quả của chúng.

5. Các vấn đề hiện tại cũng được đưa vào chương trình. Điều này có thể bao gồm sự phát triển các kỹ năng đặc thù (ví dụ, các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn, kỹ năng tự quyết) hoặc khám phá các tư duy sai lệch.

6. Ôn tập điều gì đã làm được trong phiên trị liệu hiện nay. Điều này khiến cho nhà trị liệu có cơ hội để giúp thân chủ làm sáng tỏ các mục tiêu và những kết quả được hoàn thành từ phiên trị liệu. Triển khai bài tập về nhà cho phiên trị liệu kế tiếp và chấm dứt phiên trị liệu. Sau cùng, có thể yêu cầu thân chủ về việc đáp ứng của họ đối với phiên trị liệu.

Các kỹ thuật đánh giá (assessment techniques)

Việc nhận diện những vấn đề đặc hiệu cùng việc đánh giá một cách khách quan hiệu quả của những can thiệp trị liệu là một phần rất quan trọng của trị liệu nhận thức. Những công cụ hữu dụng trong đánh giá bao gồm: các bảng câu hỏi tự báo cáo (self-report questionaires), các thang điểm đánh giá hành vi (behavior rating scales) và các thang điểm của nhà trị liệu lâm sàng (clinician rating scales).

Đánh giá các yếu tố mẫn cảm (assessment of vulnerability factors)

Đây là những trường hợp, những tình thế hoặc những khiếm khuyết có tác dụng làm giảm khả năng của thân chủ trong việc ứng phó hiệu quả với các yếu tố gây stress cho đời sống, mất đi các cơ hội lựa chọn hoặc bị thất bại trong việc tìm ra các giải pháp hiện có. Những yếu tố trên làm giảm ngưỡng dung nạp của thân chủ đối với các tình huống gây stress trong đời sống. Từng yếu tố riêng lẻ hoặc nhiều yếu tố kết hợp lại có thể sẽ làm tăng khả năng thân chủ có những ý nghĩ hoặc hành vi tự sát, hạ thấp ngưỡng kích thích gây lo âu, hoăc tăng thêm tính mẫn cảm của thân chủ đối với các suy nghĩ và tình huống gây nên trầm cảm (Freeman & Siomon, 1989). Các yếu tố mẫn cảm điểm gồm :

1. Bệnh cấp tính

2. Bệnh mạn tính

3. Sa sút sức khỏe

4. Đói

5. Giận dữ

6. Mệt mỏi

7. Cô đơn

8. Stress quan trọng trong đời sống hoặc mất đi một nguồn hỗ trợ quan trọng

9. Khả năng giải quyết vấn đề yếu kém

10. Nghiện rượu, nghiện ma túy, hoặc các kỹ năng ứng phó kém thích nghi

11. Đau nhức kinh niên

12. Thay đổi hoàn cảnh sống mới

Đánh giá các yếu tố này cho phép hiểu biết toàn diện hơn về các trải nghiệm đã làm tăng thêm sự khó chịu của thân chủ và giúp phát triển một kế hoạch trị liệu đặc thù hơn. Các can thiệp có thể hướng về sự tăng cường hỗ trợ, giảm nhẹ các tác nhân gây stress đặc thù và tăng cường các kỹ năng ứng phó.

Chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu

Bước đầu tiên trong việc phát triển một kế hoạch trị liệu là phải có khái niệm rõ ràng về các vấn đề cần được giải quyết của thân chủ. Việc khái niệm hóa này phải dựa trên lịch sử phát triển cá nhân và gia đình của thân chủ, các dữ liệu trắc nghiệm, tài liệu phỏng vấn và các báo cáo của các nhà trị liệu và các nhà chuyên môn trước đây.

Sự khái niệm hóa phải thỏa một số tiêu chí sau:

1. Hữu ích

2. Kỹ lưỡng

3. Chặt chẽ về lý thuyết

4. Giải thích được các hành vi quá khứ

5. Có được ý nghĩa của hành vi hiện tại

6. Có thể tiên liệu được hành vi tương lai

Quá trình khái niệm hóa bắt đầu bằng việc biên soạn một bảng liệt kê vấn đề đặc thù đặt nền tảng trên hành vi, sau đó đặt ưu tiên cho từng vấn đề.

Một vấn đề đặc biệt có thể trở thành mục tiêu trọng tâm của việc trị liệu nếu như nó gây hậu quả nặng nề trên thân chủ. Trong trường hợp khác người ta có thể tập trung vào một vấn đề đơn giản trước, rồi sau đó tạo cho thân chủ sự tin cậy trong việc trị liệu, và thực hành giải quyết vấn đề chính yếu. Trường hợp thứ ba, trọng tâm ban đầu có thể đặt vào vấn đề “then chốt” (“keystone” problem), tức là một vấn đề mà nếu giải quyết được, nó sẽ tạo nên một “hiệu ứng lan truyền” (ripple effect) giúp giải quyết các vấn đề khác. Sau khi đưa ra các mục tiêu trị liệu với thân chủ. Nhà trị liệu có thể bắt đầu phát triển các chiến lược và các biện pháp can thiệp để tạo cơ hội cho việc thực thi các mục tiêu. Trị liệu nhận thức tìm cách tiên đoán các vấn đề có thể xảy ra và cung cấp cho thân chủ các kỹ năng để đương đầu với chúng, như vậy nhà trị liệu phải phát triển các giả thuỵết về những nhân tố nào đã củng cố và duy trì những suy nghĩ và hành vi kém chức năng. Như đã nêu trên, niềm tin được duy trì với nhiều mức độ mạnh khác nhau. Khi phát triển khái niệm về một vấn đề đặc thù nào đó, sẽ rất hữu ích nếu nhà trị liệu cùng bàn luận với thân chủ về mức độ mạnh của những ý nghĩ tự động và các giả định chính yếu mà thân chủ đang tin tưởng. Các suy nghĩ tự động có bao gồm kiểu nói “Tôi là…”, “Tôi thì…” có thể sẽ rất khó thay đổi vì chúng thường được coi là một phần của bản ngã của thân chủ. Chẳng hạn một phụ nữ trẻ – người vì thường xuyên hay than phiền và la hét đã khiến bản thân phải nghỉ việc và đánh mất vai trò lãnh đạo trong cơ quan của mình - đã nói như sau “Tôi biết tôi làm cho mọi người phải đề phòng… nhưng tôi chỉ là tôi và mọi người phải chấp nhận tôi như vậy… Tôi chỉ đang phát hiện ra các vấn đề mà tôi thấy ở những người có quyền chức, vì vậy họ phải thay đổi chính họ… tôi không thể thay đổi tôi là ai, ngay cả tôi biết rằng tôi tự hại mình về điều này… Ngay từ hồi trung học tôi đã được bầu là người hay than phiền nhất”.

Các khuôn mẫu hành vi và cảm xúc kinh diễn thường được các thân chủ xem là “một phần của bản thân tôi” (part of me). Giống như người phụ nữ đã mô tả trên đây, họ sẵn sàng phát biểu “Đây là tôi và đây là cách mà tôi đã luôn luôn làm như vậy”. Những thách thức đặt ra cho các niềm tin cốt yếu trên đây, thường khiến thân chủ lo âu, giận dữ và tránh né. Do vậy, sự thách thức các niềm tin này nên được bắt đầu bằng sự khám phá cẩn thận, đặt nền tảng trên sự hợp tác hơn là sự đối đầu hoặc tranh luận trực tiếp.

CÁC CAN THIỆP ĐẶC HIỆU

Một số lớn những kỹ thuật nhận thức và hành vi có thể được dùng để phát hiện và sau đó đặt câu hỏi về lệch lạc trong nhận thức và các sơ đồ ẩn bên dưới . Những kỹ thuật này được dạy cho thân chủ để giúp họ đáp ứng một cách lành mạnh hơn. Sự phối hợp đúng đắn các kỹ thuật nhận thức và hành vi sẽ tuỳ thuộc vào khả năng của thân chủ, kỹ năng của nhà trị liệu, mức độ bệnh lý và các mục tiêu trị liệu đặc hiệu. Ví dụ: khi làm việc với các thân chủ liệt giường, những mục tiêu ban đầu của trị liệu có thể tập trung giúp đỡ thân chủ thực hiện các công việc tự chăm sóc và việc phân tích công việc cần huấn luyện thành những bước nhỏ với độ khó tăng dần có thể đạt thành công tốt hơn. Bắt đầu với các công việc ít khó khăn nhất, sau đó tiến dần từng bước sang các công việc khó khăn hơn sẽ giúp cho thân chủ ý thức được sự thành công của mình nhiều hơn.

Trị liệu bằng thuốc có thể là một phần trợ lực quan trọng trong chương trình trị liệu. Ngược với các điều tin tưởng thông thường, trị liệu nhận thức và trị liệu bằng hóa dược không loại trừ lẫn nhau, mà có thể phối hợp với nhau trong một chương trình trị liệu (Wright & Schrodt, 1989; Wright, 1987, 1992). Ngoài giá trị thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh và hành vi kém thích ứng, đã tạo cho thân chủ cảm giác buồn rầu, lo âu, giận dữ, trị liệu nhận thức còn có thể sử dụng để phát triển và thay đổi các niềm tin không tốt đẹp về thuốc men. Các suy nghĩ như “Điều này chỉ chứng tỏ rằng tôi điên” và “Điều này nghĩa là có điều gì đó trong não bộ của tôi bị trục trặc” sẽ gây khó chịu và tạo nên sự không tuân thủ với việc trị liệu bằng thuốc. Nếu chỉ trị liệu bằng thuốc men, thì không tác động đến suy nghĩ này. Các thuốc chống trầm cảm phải mất hai tuần mới phát huy tác dụng. Cho nên, việc trị liệu nhận thức có thể giúp đỡ trong thời gian ngắn và như vậy có thể giúp thân chủ trầm cảm nặng hoặc lo âu giảm bớt mức độ trước khi thuốc men có hiệu quả. Ngoài ra, như tác giả Wright (1992) nhận xét, trị liệu nhận thức có thể trang bị cho thân chủ các kỹ thuật giải quyết vấn đề, giúp phát triển sự hoạt động tâm lý xã hội tốt hơn và có thể giảm nguy cơ không lệ thuộc vào chương trình trị liệu thuốc men lâu dài.

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trị liệu bằng thuốc có thể ích lợi trong việc giảm bớt các triệu chứng sinh học của trầm cảm, như mất ngủ, mệt nhọc và kém tập trung và như vậy có thể giúp các thân chủ trầm cảm nặng tham gia tích cực hơn trong quá trình trị liệu. Tuy nhiên, cơ chế dẫn đến sự thay đổi do trị liệu bằng thuốc men vẫn chưa được hiểu hết. Trong một nghiên cứu gần đây kết hợp trị liệu thuốc men và trị liệu nhận thức, Simons, Garfield và Murphy (1984) nhận thấy có sự cải thiện sau khi dùng thuốc chống thấm trầm cảm ba vòng, biểu hiện bằng sự thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh. Đối với các thân chủ hưng trầm cảm và loạn thần, thường phải sử dụng kết hợp thuốc men và tâm lý trị liệu nếu thân chủ không đáp ứng với các can thiệp hành vi hoặc bằng lời nói.

CÁC KỸ THUẬT TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trong thực hành, trị liệu nhận thức có thể định nghĩa như một tập hợp các kỹ thuật giảm nhẹ những khó chịu về xúc cảm bằng cách thay đổi trực tiếp những nhận thức sai lệch. Như vậy, bất cứ sự can thiệp hay kỹ thuật nào thay đổi tri giác hoặc niềm tin các thân chủ đều được coi là phương pháp trị liệu nhận thức. Như vậy, số kỹ thuật dùng trong trị liệu nhận thức là vô số kể. Một nhà trị liệu nhận thức hiệu quả là người có thể cung cấp cho thân chủ các trải nghiệm sáng tạo, linh hoạt và thay đổi được các niềm tin sai lệch.

Có một số ít kỹ thuật được tìm thấy hữu ích cho một số ít vấn đề. Giống như các mô hình tâm lý trị liệu khác, nhà trị liệu nhận thức cần phải biết rõ những biện pháp can thiệp hiện có và có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau một cách điêu luyện.

Sau đây là tóm tắt một số kỹ thuật trị liệu nhận thức:

Ý nghĩa đặc thù của thân chủ (idiosynratic meaning)

Cần phải khám phá những ý nghĩa có liên quan đến lời nói và suy nghĩ của thân chủ, ví dụ: một thân chủ tin tưởng rằng đời mình bị “tan nát” bởi sự việc vợ bỏ ra đi, có thể được hỏi nhẹ nhàng rằng sự “tan nát” ấy có ý nghĩa gì. Có thể yêu cầu anh ta phản ánh chính xác cách thức anh ta bị “tan nát” như thế nào và sau đó, bằng cách nào anh ta có thể tránh được sự tan nát. Tất cả từ ngữ được nói ra đều mang những ý nghĩa đặc thù của riêng thân chủ. Để có thể thăm dò các ý nghĩa ấy, nhà trị liệu cần có kỹ năng lắng nghe tích cực, khả năng giao tiếp tốt và có khả năng xem xét các giả định của mình.

Yêu cầu bằng chứng (questioning the evidence)

Có thể làm việc với thân chủ bằng cách hỏi về những bằng chứng mà họ đang dùng để duy trì và tăng cường niềm tin của họ. Việc này bao gồm sự xem xét một cách hệ thống các bằng chứng nào đã củng cố niềm tin của họ, có thể xem xét độ tin cậy của các nguồn thông tin và đương sự có thể nhận ra rằng họ đã bỏ qua những dữ liệu quan trọng nhưng không phù hợp với các quan điểm sai lệch của cá nhân mình.

Quy kết lại (reattribution}

Thân chủ thường nhận trách nghiệm về các sự kiện và tình thế mà rất ít có khả năng là thuộc trách nhiệm của họ. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ “phân phối lại” những trách nhiệm cho tất cả các đối tác có liên quan.

Đáp ứng hợp lý (rational responding)

Một trong những kỹ thuật mạnh mẽ nhất trong trị liệu nhận thức là việc giúp thân chủ thách thức các suy nghĩ sai lệch. Bản ghi chép hằng ngày các suy nghĩ sai lệch là một cách thức lý tưởng để trắc nghiệm những suy nghĩ sai lệch. Thân chủ thường cảm thấy khó khăn khi bắt đầu việc nhận diện ra các suy nghĩ, cảm xúc hoặc các tình huống sống. Nếu thân chủ trình bày một vấn đề cảm xúc (ví dụ: tôi rất buồn) nhà trị liệu cần thăm dò xem hoàn cảnh nào tạo nên cảm xúc ấy và các suy nghĩ kèm theo. Nếu thân chủ đưa ra suy nghĩ (ví dụ: tôi là người thất bại), nhà trị liệu cần xác định các cảm xúc và tình huống lúc ấy như thế nào. Sau cùng nếu thân chủ nói về một tình huống (ví dụ: chồng tôi bỏ tôi), nhà trị liệu nên tìm cách xác định các suy nghĩ và cảm xúc xảy ra trước, trong và sau sự kiện đó. Các phát biểu như “tôi cảm thấy mình là người thua cuộc” cần được tái định dạng (reframe) như các suy nghĩ và cảm xúc kèm theo với suy nghĩ ấy. Sau khi xác định được những suy nghĩ tự động sai lệch, nhà trị liệu có thể phát triển nên một đáp ứng hợp lý, gồm bốn giai đoạn sau:

a. Xem xét một cách hệ thống những bằng chứng đã hỗ trợ hoặc bác bỏ niềm tin của thân chủ

b. Phát triển những cách giải thích hoặc niềm tin thay thế có tính thích nghi hơn

c. Làm mất đi tính chất bi thảm hóa của những niềm tin

d. Xác định những bước can thiệp về hành vi đặc iệu để giải quyết vấn đề

Xem xét các giải pháp và phương pháp thay thế

Cần làm việc với thân chủ để đưa ra những giải pháp khác. Ví dụ: những thân chủ tự sát thường tin rằng có các giải pháp và phương pháp thay thế và cái chết là một giải pháp hợp lý. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ phát triển và lượng giá các giải pháp thay thế.

Giải trừ sự bi thảm hóa (decastrophizing)

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ đánh giá lại xem liệu họ có quá làm cho tình hình trầm trọng thêm hay không. Nhà trị liệu có thể giúp đỡ thân chủ nhận thấy những hậu quả từ hành động sống của họ không hẳn là theo kiểu “tất cả hoặc không có gì” và vì thế giúp họ cảm thấy ít bi thảm hóa vấn đề hơn. Điều quan trọng là phải sử dụng kỹ thuật này một cách nhẹ nhàng và ân cần để làm cho thân chủ không cảm thấy bị chế giễu bởi nhà trị liệu. Những câu hỏi đặt ra với thân chủ gồm có: “Điều tệ hại nhất xảy ra cho anh là điều gì và nếu điều tệ hại nhất xảy ra thì chuyện khủng khiếp gì sẽ đến?”

Các hệ quả huyễn tưởng hóa (fantasized consequences)

Yêu cầu thân chủ mô tả những huyễn tưởng về một tình thế gây sợ hãi, về những hình ảnh mà họ có về huyễn tưởng ấy cùng những mối bận tâm kèm theo. Khi mô tả được các huyễn tưởng, thân chủ có thể thấy sự phi lý của những ý tưởng của họ. Nếu những hậu quả của huyễn tưởng là có thực, nhà trị liệu cần làm việc với thân chủ đánh giá mức độ nguy hiểm và phát triển các chiến lược ứng phó.

Những thuận lợi và bất lợi

Bằng cách hỏi thân chủ xem xét cả hai mặt thuận lợi và bất lợi của vấn đề, có thể giúp họ có được một tầm nhìn rộng hơn. Kỹ thuật giải quyết vấn đề cơ bản này rất có ích trong việc giúp thân chủ đạt được một tầm nhìn và tổ chức quá trình hành động hợp lý

“Biến nguy thành an” (turning adversity to advantage)

Có khi một hiểm họa tiềm tàng có thể được sử dụng như một điều kiện thuận lợi. Trường hợp bị mất việc làm có thể là điểm mở đầu cho một công việc mới hay một nghề nghiệp mới. Việc đặt ra một “thời hạn chót” có thể tạo ra một áp lực bất công, nhưng lại có thể được vận dụng để tạo động lực cho đương sự hành động. Sẽ có được sự quân bình giúp đặt những trải nghiệm của đương sự dưới một tầm nhìn mới.

Liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn (guided association/discovery)

Trái ngược với kỹ thuật liên tưởng tự do của phân tâm, việc liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn bao gồm việc nhà trị liệu làm việc với thân chủ để kết nối các ý nghĩ và các hình ảnh bằng cách dùng các câu hỏi theo kiểu Socrate (Socratic questioning). Ngoài ra, có thể sử dụng các kỹ thuật “chiều dọc” (“vertical” or “downward arrow” techniques): nhà trị liệu cung cấp sự kết nối giữa những lời nói của thân chủ và khuyến khích thân chủ phát hiện một loạt các suy nghĩ tự động của họ. Việc sử dụng các câu hỏi như “Rồi điều gì tiếp theo?” hoặc “Vậy điều đó có ý nghĩa gì?” vv… sẽ cho phép nhà trị liệu hướng dẫn thân chủ hiểu đuợc các chủ đề (themes) trong dòng chảy của những tư tưởng tự động và các sơ đồ.

Sử dụng kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý (exaggeration or pardox)

Dường như có một không gian giữa hai thái độ cực đoan cho một vị trí duy nhất, khi đẩy một ý tưởng đến cực đoan nhà tri liệu có thể giúp “di chuyển” thân chủ đến một vị thế quân bình và thích ứng hơn đối với một niềm tin đặc biệt nào đó. Tuy nhiên để tạo ra sự nhạy cảm với sự quân bình, một số thân chủ có thể có các kinh nghiệm các can thiệp nghịch lý giúp cho sự sáng tỏ vấn đề của thân chủ. Như vậy, nhà trị liệu khi sử dụng các kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý phải có các điều kiện sau đây:

a) Mối quan hệ làm việc mạnh mẽ với thân chủ

b) Thời gian tốt đẹp

c) Ý thức tốt, sáng suốt để biết khi nào thì rút dần các kỹ thuật trên. Sự sử dụng kỹ thuật trong trị liệu nhận thức được mô tả chi tiết bởi Mc Mullin (1986)

Thang điểm hóa (scaling)

Đối với thân chủ xem xét sự vật như là tất cả hoặc không có gì, kỹ thuật scaling (cho điểm) có thể rất hữu ích ví dụ như kỹ thuật chia tỷ lệ các cảm xúc, có thể giúp bệnh nhân thu hoạch sự ý thức về khoảng cách và có một tầm nhìn, ví dụ một thân chủ trầm cảm, tin rằng mình là người kém cỏi, trước tiên có thể được phỏng vấn để đánh giá sức mạnh niềm tin trên một thang 100 điểm. Có thể hỏi là niềm tin của anh ta ở mức độ nào giữa người kém cỏi nhất trên thế giới (0 điểm) và người có khả năng giỏi nhất trên thế giới (điểm 100). Khi hỏi anh ta phải đánh giá trên thang điểm năng lực mà anh đã phát triển, anh ta sẽ nhận thấy rằng mình không phải là người kém nhất cũng không phải là người giỏi nhất, mà là người giống như bao nhiêu người khác, cũng có những điểm mạnh và điểm yếu và ít ra cũng có một khả năng nào đó.

Phát biểu các tiếng nói bên trong suy nghĩ

Moi người khi được yêu cầu phản hồi những suy nghĩ của họ, đều có thể “nghe tiếng nói của tư tưởng họ trong đầu”; khi yêu cầu thân chủ nói ra những tư tưởng này, họ sẽ có một tư thế tốt hơn để làm việc với những “tiếng nói” và những tư tưởng này. Khi nhà trị liệu “lấy đi” những tiếng nói sai lệch, thân chủ có thể trải nghiệm được việc đáp ứng thích hợp. Ví dụ: nhà trị liệu có thể bắt đầu bằng cách tạo ra những khuôn mẫu đáp ứng hợp lý với những lời mà thân chủ nói ra các tư tưởng sai lệch của ho; sau đó nhà trị liệu có thể từng bước giúp thân chủ thực hành để nhận ra tính chất rối loạn tư duy của mình và có thể đáp ứng tốt hơn để giải quyết các rối loạn tư duy của mình.

Tự hướng dẫn (self-instruction)

Meichenbaum (1977) và Rehm (1987) đã phát triển một loạt rộng rãi các kỹ thuật tự học hữu ích để làm việc với các thân chủ trầm cảm hoặc xung động. Ví dụ: thân chủ có thể được hướng dẫn cách lập chương trình tự học, trực tiếp xây dựng những hành vi thích ứng hơn, đồng thời áp dụng các phương pháp đối phó với các hành vi lệch lạc.

Ngừng suy nghĩ (thought stopping)

Vì giữa tư tưởng và cảm xúc có sự liên hệ với nhau, các suy nghĩ tự động có tính kém thích nghi có thể có hiệu ứng “hòn tuyết lăn” (snow ball): ngay khi các cảm xúc nhẹ nhàng buồn rầu hay lo âu có thể làm sai lệch các tiến trình nhận thức dẫn đến việc cá nhân cảm thấy liên tục rối trí; bắt đầu là một vấn đề nhỏ cũng có thể dễ dàng trở thành một chuyện nặng nề, trầm trọng. Kỹ thuật ngừng suy nghĩ được sử dụng tốt nhất khi trạng thái cảm xúc tiêu cực mới xuất hiện và sẽ kém hiệu quả hơn khi diễn biến của suy nghĩ đã tiến triển.

Ví dụ: có thể hướng dẫn cho một thân chủ đang lo âu vẽ ra một dấu hiệu của ngừng suy nghĩ hoặc (nghe một tiếng chuông) lúc khởi đầu một cơn lo âu. Việc tạo ra một thời gian ngừng nghĩ giây lát trong quá trình này có thể giúp cho thân chủ suy nghĩ về nguồn gốc của lo âu và giới thiệu nhiều kỹ thuật nhận thức mạnh mẽ hơn trước khi sự lo âu gia tăng (ví dụ kỹ thuật đáp ứng hợp lý).

Gây xao lãng (distraction)

Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho thân chủ có vấn đề lo âu, bởi vì cùng một lúc không thể duy trì hai suy nghĩ, các suy nghĩ gây lo âu thường loại trừ suy nghĩ thích ứng hơn. Ngược lại, một suy nghĩ khác khi được tập trung vào thì sẽ có tác dụng loại trừ suy nghĩ gây lo âu.

Bằng cách hướng dẫn thân chủ làm các bài toán cộng, trừ phức tạp sẽ giúp thân chủ dễ dàng tránh bớt suy nghĩ. Nhiều thân chủ đếm ngược từ 200 đến 13, có thể rất hiệu quả, hoặc đọc ngược một trang sách từ dưới lên trên. Khi ở ngoài trời, đếm xe chạy trên đường phố, hoặc đếm những người mặc áo đỏ, hoặc bất cứ công việc nào mà không cần suy nghĩ cũng có kết quả. Kỹ thuật làm cho thân chủ xao lãng hoặc tái tập trung chú ý có thể thực hiện bằng cách tập trung một số khía cạnh môi trường, tham gia các hoạt động tinh thần, hình dung (imaging) hoặc khởi đầu một hoạt động. Kỹ thuật gây xao lãng là một kỹ thuật ngắn, có thể giúp thân chủ tức thời kiểm soát được các suy nghĩ của họ. Sau đó có thể dùng những kỹ thuật nhận thức khác.

Tranh Luận Trực Tiếp

Đôi khi tranh luận trực tiếp cũng hữu ích. Khi thân chủ có những nguy cơ tiềm tàng như trong trường hợp có ý tự tử, có thể xem xét kỹ thuật tranh luận trực tiếp. Kỹ thuật này có thể tạo nên tình trạng bất hợp tác và nhà trị liệu dễ trở nên bị mắc mứu vào sự đối đầu hoặc tranh luận với thân chủ. Thật ra, tranh luận về các niềm tin cơ bản có thể tạo ra sự kháng cự thụ động hoặc một đáp ứng thụ động. Kỹ thuật tranh luận, có thể sử dụng kỹ lưỡng, đúng đắn và được thực hiện bởi một nhà trị liệu có kỹ năng.

Gọi tên các lệch lạc nhận thức (labeling of distortions)

Sợ điều chưa biết và sợ sự sợ hãi có thể là sự bận tâm quan trọng của thân chủ lo âu (Young,1984). Làm điều gì đó để phát hiện bản chất và nội dung các suy nghĩ lệch lạc và giúp đặt tên các lệch lạc mà thân chủ sử dụng, khi đó thân chủ sẽ trở nên ít sợ hãi hơn.

Phát triển các hình ảnh thay thế (developing replacement therapy)

Thân chủ lo âu thường trải nhiệm những hình ảnh kỳ ảo trong thời gian tress. Khi sự lo âu có thể hoạt hóa bởi các hình ảnh này, có thể giúp cho thân chủ phát triển những hình ảnh đối ứng. Ví dụ thay vì suy tưởng về sự thất bại, bối rối, nhà trị liệu giúp thân chủ phát triển một hình ảnh đối ứng ngược lại có hiệu quả mới mẻ hơn. Một khi thực hành tốt, thân chủ có thể thay thế những hình ảnh này bên ngoài thời gian trị liệu.

Đọc sách liệu pháp (Bibliotherapy)

Một số sách hay có thể dùng để đọc ở nhà, coi như một bài thực tập ở nhà. Những sách này có thể sử dụng để giáo dục thân chủ về mô hình trị liệu nhận thức cơ bản, nhấn mạnh các điểm đặc biệt trong khóa trị liệu, giới thiệu các ý tưởng mới để thảo luận trong các phiên trị liệu sắp tới, hoặc đề nghị cách thức suy nghĩ thay thế về các mối bận tâm của thân chủ. Giới thiệu một số sách hữu ích như: “Tình yêu không bao giờ đầy đủ” (Beck, 1989), hoặc “Cảm thấy tốt đẹp” (Burn, 1980).

Các kỷ luật hành vi

Những mục tiêu của việc sử dụng các kỹ thuật hành vi trong bối cảnh trị liệu nhận thức là rất đa dạng. Mục tiêu đầu tiên là sử dụng các chiến lược hành vi trực tiếp và kỹ thuật dễ trắc nghiệm để suy nghĩ và giả định mất khả năng bằng cách cho thân chủ thử các hành vi bị sợ hải và tránh né,các ý nghĩa xưa củ có thể bị phản kháng trực tiếp. Việc sử dụng sau đó các kỹ thuật hành vi là thực hành các hành vi mới, thích ứng hơn các chiến lược đối phó. Các hành vi đặc thù có thể được giới thiệu ở văn phòng , và sau đó đựơc thực hành ở nhà.với các công tác làm bài tập ở nhà về nhận thức, nhà trị liệu muốn ôn lại các suy nghĩ và cảm xúc đựơc kinh nghiệm bởi thân chủ khi họ cố gắng thực hiện các bài tập hành vi trên chính họ. Các can thiệp hành vi thường được sử dụng gồm có .

1. Lên Chương Trình Hoạt Động

Cùng với đáp ứng hợp lý, việc lên chương trình hoạt động, có lẽ là kỹ thuật luôn luôn hiện diện trong hành trang của nhà trị liệu. Đối với thân chủ cảm thấy luôn luôn bị tràn ngập công việc, lên chương trình hoạt động có thể giúp sử dụng thời gian hiệu quả hơn. Chương trình hoạt động vừa là một dụng cụ phản hồi để đánh giá sự sử dụng thời gian trong quá khứ và đồng thời là dụng cụ tiên liệu để giúp việc kế hoạch sử dụng thời gian tốt hơn.

2. Sự Thành Công Và Các Cấp Độ Sung Sướng

Lên chương trình hoạt động cũng có thể được sử dụng để đánh giá và kế hoạch hoạt động, giúp cho thân chủ cảm nhận sự thành công và sung sướng. Sự thành công và sung sướng càng lớn bao nhiêu, thì sự lo âu trầm cảm sẽ giảm đi càng nhiều. Bằng cách phát hiện những hoạt động nào tạo ra sự lo âu thấp hoặc lo âu cao, các kế hoạch có thể phát triển để tăng cường sự lo âu thấp và giảm đi sự lo âu cao.

3. Huấn Luyện Các Kỹ Năng Xã Hội Hoặc Tính Quyết đoán

Nếu thân chủ thiếu các kỹ năng xã hội đặc thù, nhà trị liệu vẫn có trách nhiệm giúp họ đạt được các kỹ năng hoặc giới thiệu họ đến một khóa huấn luyện kỹ năng. Việc lĩnh hội các kỹ năng có thể liên quan đến tất cả mọi việc từ việc dạy thân chủ bắt tay một cách thích hợp đến việc thực hành kỹ năng nói chuyện.

4. Phân Chia Các Công Việc Thành Các Bước Nhỏ

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ chia công việc thành từng bước rất nhỏ để đi đến mục tiêu mong muốn. Bằng cách sắp xếp công việc các bước cần thiết và thực hiện theo từng thứ cấp, thân chủ có thể được giúp đỡ để đạt các tiến bộ hợp lý với mức độ stress tối thiểu. Khi thân chủ thực hiện từng bước, nhà trị liệu có thể ở bên cạnh để nâng đỡ và hướng dẫn.

5. Thực Tập Hành Vi – Sắm vai

Phiên trị liệu là nơi lý tưởng để thực tập nhiều hành vi. Nhà trị liệu có thể đóng vai trò như người thầy giáo hướng dẫn đưa ra phản hồi trực tiếp trên các thực hành của thân chủ. Nhà trị liệu có thể giám sát các thực hiện của thân chủ, đưa ra các gợi ý để cải thiện hành vi, và làm mẫu cho các hành vi mới. Ngoài ra, nhà trị liệu phải tiên liệu các trở ngại và giải quyết chúng ngay trong phiên trị liệu. Thân chủ cần tập luyện tích cực trước khi có thể thực hiện những hành vi mới trên thực tế.

6. Tiếp Xúc Với Thực Tế (invivo exposure)

Có đôi khi cuộc trị liệu diễn ra bên ngoài văn phòng trị liệu. Phương pháp này tốn thời gian, nhưng việc trị liệu trong thực tế có thể có tác dụng rất mạnh mẽ. Ví dụ, nhà trị liệu có thể tháp tùng thân chủ đến một vị trí mà thân chủ sợ hãi, như siêu thị hoặc trung tâm mua sắm đông đúc. Như đã nêu trên, mục tiêu của sự tiếp xúc thực tế không chỉ cho phép thân chủ làm quen với bối cảnh gây sợ hãi, mà còn cung cấp cho họ bằng chứng xác thực trái với những niềm tin sai lệch của thân chủ. Ví dụ: một sinh viên 29 tuổi không thể hoàn thành việc tốt nghiệp của mình, vì cô sợ gặp vị giáo sư để thảo luận một đề tài chưa hoàn thành xong mà cô đã nhận. Cô hoàn toàn tin rằng vị giáo sư sẽ la lối với cô và cô đã không thể làm được một “bài tập về nhà” là gọi điện cho người thư ký của vị giáo sư kia để thu xếp một cuộc gặp gỡ. Sau đó cô được khuyến khích sẽ gọi cho vị giáo sư từ văn phòng của nhà trị liệu. Những suy nghĩ và cảm giác của cô đã được xem xét kỹ lưỡng trước khi, trong khi và sau khi gọi. Như mong đợi, vị giáo sư rất sung sướng được nghe cô sinh viên của mình và vui lòng chấp nhận học vị sau cùng của cô. Nguồn gốc của những niềm tin của cô về việc người khác cảm thấy về cô như thế nào lúc đó được ôn lại và cô có thể thấy rằng những tin tưởng này có thể sai lầm và kém thích ứng.

7. Huấn Luyện Thư Giãn

Những thân chủ lo âu thường hưởng được lợi ích từ việc huấn luyện thư giãn vì các phản ứng lo âu và thư giãn thường có tính triệt tiêu lẫn nhau.

Việc huấn luyện thư giãn có thể thực hiện trong phòng và sau đó thân chủ thực hiện ở nhà. Mặc dầu các băng ghi hình có thể mua được ở nhiều nhà xuất bản, nhà trị liệu có thể lựa chọn những băng ghi hình thích hợp cho thân chủ, giúp cho thân chủ cảm thấy rất thư giãn và tập trung vào những triệu chứng làm cho thân chủ đau khổ.

Bài tập về nhà

Không có một trị liệu nào chỉ xảy ra trong bối cảnh của phòng tham vấn. Sự thấu hiểu và các kỹ năng lĩnh hội được từ môi trường trị liệu sẽ được củng cố và sử dụng trong cuộc sống hằng ngày của thân chủ.

Tiến trình củng cố này, được giữ kín trong các mô hình tâm lý trị liệu khác, nhưng được nói đến và khai thác trong trị liệu nhận thức. Điều quan trọng cho thân chủ để hiểu biết rằng việc phát triển này tạo ra một trọng tâm trị liệu lớn hơn và nhiều thành quả nhanh chóng hơn như các tác giả Burns và Auerbach (1992) đã nhận xét trong khi kiểm điểm lại các yếu tố liên kết với sự cải thiện trong trị liệu, “Những khác biệt trong việc thực hành bài tập ở nhà có liên quan đáng kể với sự phục hồi từ bệnh trầm cảm”.

Bài tập về nhà có thể là nhận thức - hành vi. Chúng có thể liên quan đến việc giúp thân chủ hoàn thành một chương trình hoạt động (một bài tập xuất sắc trong phiên trị liệu đầu tiên), hoàn tất một số bản ghi chép các suy nghĩ hằng ngày hoặc cố gắng thực hiện một số hành vi mới. Các bài thực tập ở nhà, khi được giao thích hợp, có nội dung trực tiếp đến các vấn đề trong phiên trị liệu. Đó là sự phát triển thêm những phiên trị liệu vào đời sống thường ngày của thân chủ.

Bài tập về nhà càng có ý nghĩa và có tính hợp tác thì càng có nhiều khả năng thân chủ sẽ tuân thủ chương trình trị liệu. Nếu các bài tập ở nhà đã hoàn thành không được ôn tập kiểm tra thường xuyên và coi như một phần trong phiên trị liệu, thân chủ sẽ nhanh chóng tin tưởng rằng chúng không quan trọng và không tiếp tục làm các bài tập ở nhà. Ngay cả khi việc thực tập bị thất bại, điều này cũng vẫn có ích. Một thân chủ lo âu khi tiếp xúc với bên ngoài, có thể tiên đoán anh ta sẽ bị từ chối nếu anh ta nói chuyện với người không quen biết. Một công việc hợp lý có thể giao cho anh ta là nói chuyện với người bán hàng khi mua cà phê mỗi buổi sáng, và ghi chú các phản ứng của những người bán hàng. Nếu người bán hàng phản ứng một cách tích cực với anh ta (như chúng ta mong muốn các các người bán hàng như thế) anh ta sẽ có một kinh nghiệm mới khác với niềm tin trước đây và sẽ phát triển một kỹ năng xã hội mới. Tuy nhiên, hãy tưởng tượng anh ta không thể nói chuyện với người bán hàng, bỏ chạy khỏi cửa hàng và la hét như thể cà phê nóng hổi đã đổ lên áo sơ mi của anh ta. Không hẳn như thế là mọi việc đều hỏng cả! Bằng cách đếm số lần xảy ra những trình trạng ấy trong phiên trị liệu, chúng ta sẽ đạt đến một thông tin quan trọng nhất là: các suy nghĩ tự động đã xảy ra trong khi anh ta bị lo lắng. Và bù lại, kết quả này sẽ được đưa ra xem xét để phản bác một cách hợp lý và sẽ trở nên có lợi cho công việc trị liệu.

CÁC LỖI LẦM THƯỜNG HAY XẢY RA TRONG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Theo Francis Bacon, có thể dễ dàng để nhận biết một cái bánh dở hơn là làm một cái bánh ngon. Cũng như vậy đối với tâm lý trị liệu. Thật dễ phát hiện những khuyết điểm hoặc khó khăn trong cuộc trị liệu hơn là tránh các khuyết điểm. Tuy nhiên, vẫn có một số sai lầm thường xảy ra khi thực hiện trị liệu như:

- Sự xã hội hóa chưa đầy đủ của thân chủ đối với khuôn mẫu trị liệu

- Thất bại trong việc phát triển bảng liệt kê các vấn đề đặc hiệu

- Các bài tâp về nhà chưa phù hợp (và không theo dõi các bài tập về nhà đã làm)

- Nhấn mạnh quá sớm đến việc nhận ra các sơ đồ

- Nhà trị liệu thiếu kiên nhẫn, hướng dẫn quá mức để cố gắng giải quyết lập tức các triệu chứng của thân chủ

- Giới thiệu quá sớm các kỹ thuật hợp lý trước khi hoàn thành sự khái niệm hóa đầy đủ

- Thiếu chú trọng việc phát triển mối quan hệ cộng tác và chú ý không đầy đủ các yếu tố không đặc thù trong mối quan hệ trị liệu.

- Không tính đến các phản ứng cảm xúc riêng, các suy nghĩ tự động và các sơ đồ của nhà trị liệu – phản ứng chuyển di.

KẾT THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION)

Việc kết thúc trị liệu nhận thức đã bắt đầu từ lần trị liệu đầu tiên vì mục đích của trị liệu nhận thức không phải là sự chữa trị, mà là giúp thân chủ có được khả năng ứng phó hiệu quả. Nhà trị liệu nhận thức không có kế hoạch trị liệu vô hạn; đây là một mô hình tâm lý trị liệu nhắm đến việc lĩnh hội các kỹ năng. Mục tiêu của nhà trị liệu là giúp thân chủ đạt được khả năng giải quyết với các tác nhân gây stress bên trong và bên ngoài vốn là một phần của cuộc sống. Khi các thang đánh giá khách quan, báo cáo của thân chủ, quan sát của nhà trị liệu và các phản hồi từ những người thân nhất trong gia đình xác nhận có sự sự cải thiện và nâng cao mức độ thích ứng của thân chủ thì việc trị liệu có thể kết thúc.

Mặc dầu nghiên cứu cho thấy trị liệu nhận thức đạt hiệu quả cao nhất qua 12 đến 15 phiên trị liệu, song vẫn chưa có một thời gian tiêu biểu nào cho việc trị liệu. Khi giúp đỡ các thân chủ có các khó khăn lâu dài trầm trọng (như rối loạn nhân cách ranh giới chẳng hạn) chúng ta cũng có thể đạt được nhiều lợi ích đáng kể khi thực hiện trị liệu trong nhiều tuần vì thân chủ có thể học được các kỹ thuật đương đầu với những cảm giác trầm cảm, lo âu và giận dữ. Trị liệu nhận thức cũng có thể có lợi khi được tiếp hành từ 2 đến 3 năm vì các giả định và sơ đồ phải được xem xét và tác động đến. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây không tìm ra mối liên hệ giữa thời gian trị liệu và hiệu năng của trị liệu (Berman, Miller and Massman 1985, Sharpiro 1982). Các cuộc nghiên cứu cho rằng lợi ích của việc tiếp tục trị liệu sau 12 đến 15 phiên trị liệu là khiêm tốn, cần bàn bạc với thân chủ từ lúc khởi đầu về mục tiêu và thời điểm kết thúc. Điều này khuyến khích nhà trị liệu và thân chủ duy trì sự tập trung vào tính cấp bách của quá trình trị liệu.

Việc kết thúc trị liệu nhận thức được thực hiện từ từ để có đủ thời gian cho việc thay đổi và sắp xếp các phiên trị liệu giảm dần từ một lần mỗi tuần đến mỗi lần hai tuần. Sau đó, các phiên trị liệu có thể thực hiện một tháng một lần, với các phiên trị liệu theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng cho đến khi tiến trình trị liệu kết thúc. Dĩ nhiên thân chủ có thể gọi và hẹn gặp gỡ trong trường hợp khẩn cấp. Đôi khi, thân chủ cũng có thể gọi điện chỉ để nhận một thông tin hay việc tăng cường một hành vi nào đó, hoặc để báo cáo một sự thành công với nhà trị liệu. Sự tiếp xúc với nhà trị liệu nhận thức, trong vai trò của một cố vấn hoặc một cộng tác viên, vẫn thích hợp và có tác dụng quan trọng. Khi việc trị liệu gần đến kết thúc, những suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ về việc kết thúc cần được thăm dò cẩn thận vì chúng phản ánh các sơ đồ và giả định của họ liên quan sự chia ly (separation). Việc kết thúc trị liệu có thể có ý nghĩa quan trọng cho thân chủ và có thể hoạt hóa các kỷ niệm và sơ đồ về việc chia ly với những người khác trong quá khứ của thân chủ (Mann, 1973; Sofran and Segal, 1990). Sự kết thúc có thể cung cấp cho nhà trị liệu một cơ hội thăm dò các suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ cùng những cách thức đặc biệt mà thân chủ đương đầu với sự chia ly. Điều này, đặc biệt quan trọng khi làm việc với các thân chủ mà lịch sử gợi ý họ đã đáp ứng với sự chia ly và mất mát một cách không thích ứng. Những phản ứng như thế không phải là hiếm xảy ra nơi những thân chủ bị rối loạn nhân cách.

Như đã nêu trên, nhà trị liệu cần phải theo dõi các phản ứng cảm xúc và suy nghĩ riêng của họ trong suốt quá trình trị liệu. Điều này càng quan trọng trong giai đoạn kết thúc trị liệu. Ngoài những cảm giác và niềm tin của nhà trị liệu về sự chia ly, một trong những khó khăn thường gặp phải trong khi làm trị liệu nhận thức là áp lực thực hiện những cải thiện đáng kể một cách nhanh chóng. Trị liệu nhận thức, với trọng tâm đặt vào các thành quả có thể quan sát được, và có tính chiến lược, có thể giúp thân chủ rời khỏi nhà trị liệu với niềm tin rằng họ chịu trách nhiệm trong việc bảo đảm mục tiêu trị liệu đạt được. Có nhiều trường hợp trong cuộc đời của chúng ta, những mong đợi và mục tiêu của chúng ta không đạt được một cách đầy đủ và công việc quan trọng có thể dành lại cho thân chủ giải quyết sau khi kết thúc trị liệu. Trị liệu nhận thức xem cơ chế thay đổi thông qua tâm lý trị liệu cũng tương tự như cơ chế của sự phát triển trong toàn bộ cuộc sống của chúng ta. Những kỹ năng nhận thức và hành vi cùng những cách thức hiểu biết mới về đời sống được lĩnh hội thông qua trị liệu có thể gieo hạt giống cho sự phát triển sau này khi thân chủ chấm dứt trị liệu. Như Safran và Segal đã quan sát, những suy nghĩ và cảm xúc xuất hiện khi trị liệu kết thúc, có ý nghĩa cho mô hình làm việc bên trong của thân chủ và cho mối quan hệ của thân chủ với nhà trị liệu. Vì thế, chúng phải được xem xét kỹ lưỡng và sử dụng như một phần quan trọng của tiến trình trị liệu.

Không tuân thủ trị liệu (non-compliance)

Không tuân thủ, đôi khi còn được gọi là ‘kháng cự’ (resistance), thường ngụ ý chỉ trường hợp thân chủ không muốn thay đổi hoặc không muốn ‘trở nên tốt hơn’, với những lý do vô thức hay hữu thức. Sự kháng cự này có thể biểu hiện một cách trực tiếp (ví dụ: đến trễ hoặc quên cuộc hẹn trị liệu), hoặc cũng có thể kín đáo thông qua việc bỏ qua không báo cáo lại một điều gì đó trong phiên trị liệu. Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể xác định một số nguyên do dẫn đến tình trạng không tuân thủ được trình bày dưới đây, các nguyên do đó có thể riêng lẻ, phối hợp, hoán đổi, hoặc thay đổi mức độ tùy theo các hoàn cảnh sống của thân chủ, tùy theo những diễn biến trong tiến trình trị liệu và tùy vào mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu.

1. Thân chủ thiếu kỹ năng thay đổi hành vi của mình

2. Nhà trị liệu thiếu kỹ năng giúp thân chủ thay đổi

3. Các yếu tố gây stress trong môi trường và trong gia đình ngăn trở sự thay đổi

4. Cách thân chủ nhận thức về khả năng xảy ra thất bại

5. Cách thân chủ nhận thức về kết quả của việc họ thay đổi ảnh hưởng đối với người khác như thế nào

6. Thân chủ và nhà trị liệu có cùng những lệch lạc nhận thức

7. Khả năng xã hội hóa kém đối với mô hình trị liệu nhận thức

8. Lợi ích có được từ việc duy trì hành vi kém chức năng

9. Mối quan hệ trị liệu thiếu tính cộng tác

10. Thiếu việc định thời hạn cho các can thiệp trị liệu

11. Thân chủ sợ thay đổi

ÁP DỤNG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

1. Giả thuyết về tính chuyên biệt của nhận thức

Sự quan trọng đặc biệt cho nhà lâm sàng là giả thuyết chuyên biệt nhận thức - định đề cho rằng các trạng thái cảm xúc (và, có lẽ, các rối loạn lâm sàng) có thể được phân biệt dựa vào những nội dung và tiến trình nhận thức riêng của chúng. Ví dụ bệnh trầm cảm được tiêu biểu bởi ‘bộ ba nhận thức’ (Beck 1976) – một tập hợp các khuynh hướng nhận thức và tri giác tiêu cực về bản thân mình, thế giới xung quanh và tương lai. Các thân chủ trầm cảm có xu hướng xem bản thân mình bị khiếm khuyết một cách đáng kể và thiếu khả năng cần thiết để đạt được những mục tiêu quan trọng. Họ thấy tương lai ảm đạm và cho rằng những người xung quanh không quan tâm hoặc từ bỏ họ. Các quan điểm của họ về chính mình và thế giới xung quanh được lọc qua một lăng kính đen tối và tiêu cực. Sơ đồ của những người trầm cảm bao gồm những liên tưởng với các chủ đề về sự bất toàn, sự mất mát, sự tước đoạt của cá nhân họ (Guidano & Liotti, 1983; Kovacs & Beck, 1987). Trái lại, các rối loạn lo âu đặt nền tảng trên sự tri giác tổng quát về một mối đe dọa và nguy hiểm sắp xảy ra mà đương sự không thể đương đầu nổi.

Ngoài ra, mỗi rối loạn lo âu đặc biệt sau đây (rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, sự sợ hãi đơn thuần, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh sợ xã hội) có thể được phân biệt bởi sự tập trung đặc thù của mối đe dọa. Một mô hình tổng quát các rối loạn lo âu (Freeman 1990) sẽ được trình bày sau đây.

Mô hình này cho thấy bằng cách nào mà một số yếu tố đã có tác động trên quá trình hình thành các rối loạn lo âu cũng như tiến trình trị liệu các rối loạn ấy. Khi các cá nhân đương đầu với một tình trạng nào đó (ví dụ: một kỳ thi sắp tới). Các tri giác về sự kiện đó bị ảnh hưởng bởi những niềm tin, các ký ức, sơ đồ và giả thuyết hiện hữu của họ. Khi lượng giá tình hình, họ có hai phán đoán: một là sự đánh giá mức độ nguy cơ hay đe dọa và hai là sự đánh giá khả năng của họ để đương đầu với nguy cơ. Ví dụ: khi họ tin rằng mình có khả năng và được chuẩn bị tốt và việc thi cử có rất ít tác động đến điểm tối hậu của họ, họ sẽ không xem việc thi cử là một sự đe dọa, mà là một sự thách thức. Tuy nhiên, nếu họ tin rằng việc thi cử là rất quan trọng và họ không được chuẩn bị tốt thì họ sẽ xem xét tình hình là có tính đe dọa và trở nên lo lắng. Lo âu có thể được xem như là một đáp ứng có tính thích nghi đối với mối đe dọa mà đương sự cảm nhận được. Nếu đương sự ứng phó một cách thành công với mối đe dọa ấy (bằng cách học tập cật lực và đậu kỳ thi) thì trải nghiệm này sẽ xúc tiến ý thức về bản ngã của đương sự và tạo nên niềm tin trong khả năng của đương sự trong việc đương đầu với các kỳ thi trong tương lai. Tuy nhiên, nếu thân chủ thất bại trong cuộc thi, hoặc tránh né sự đe dọa (bằng cách bỏ học) thì sự tri giác về hiệu năng của cá nhân sẽ bị giảm sút và niềm tin rằng tình hình này là một sự đe dọa thật sự sẽ tăng lên. Do vậy đương sự sẽ trở nên cảnh giác hơn hoặc kỹ lưỡng hơn khi gặp những hoàn cảnh tương tự trong tương lai và sẽ trở nên tránh né các tình huống gây đe dọa khác. Trị liệu các rối loạn lo âu, bao gồm các việc xem xét, các niềm tin, giả thuyết và sơ đồ, phát triển các khả năng ứng phó một cách thích nghi: thúc đẩy các tri giác về tính hiệu năng của bản thân, làm cho sự đe dọa mất đi tính chất thảm họa, không khuyến khích sự tránh né hoặc rút lui. Các cảm xúc khác (bao gồm giận dữ, tội lỗi, xoa dịu, bất mãn, thất vọng, hy vọng, phẫn uất, ganh tỵ, niềm vui, thương hại và kiêu hãnh) và các rối loạn lâm sàng (bao gồm cả các rối loạn nhân cách) có thể được phân biệt thông qua các diễn tiến và nội dung nhận thức đặc thù (Beck và cs., 1990; Collin, 1988). Giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức có một tầm quan trọng trung tâm trong việc thực hành lâm sàng trị liệu nhận thức, vì nó hướng sự chú ý của chúng ta vào các niềm tin đặc thù và các kiểu cách xử lý thông tin thường được tìm thấy nơi những thân chủ có các rối loạn đặc hiệu. Nó cho phép chúng ta cung cấp cho thân chủ một sơ đồ để hiểu biết các kinh nghiệm cảm xúc mà có thể được họ xem là rất bí mật và nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép chúng ta tác động bằng các can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi những niềm tin đặc thù tạo ra sự khó chịu trong tâm trí của thân chủ.

2. Sự lo âu

Những than phiền về sự lo âu, căng thẳng, bức xúc... là những vấn đề thường xảy ra nhất đối với nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần. Triệu chứng lo âu thường đi theo một số rối loạn tâm thần sinh lý khác như trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thể, mà các rối loạn này thường che giấu trạng thái lo âu. Còn trong một số trường hợp khác, triệu chứng có thể biểu hiện dưới hình thức sinh lý (có thể có hoặc không liên quan đến lo âu). Vì thế, tỉ lệ và tần suất của chứng lo âu thường được đánh giá rất thấp trong thực hành y khoa.

Các thân chủ lo âu thường chia sẻ một số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill & Sloan, 1986; Mizes, Landolf-Fritsche, 1987). Nghiên cứu cho thấy rằng những thân chủ lo âu có khuynh hướng tin tưởng rằng nếu có một nguy cơ hiện hữu, sự lo phiền về nó là một điều tốt (sự bận tâm quá có tính lo âu), rằng họ cần phải có khả năng thuần thục để có thể kiểm soát tình thế (khả năng kiểm soát cá nhân và sự hoàn hảo) và rằng cách thích ứng là nên tránh các vấn đề có tính thách thức (né tránh vấn đề). Như đã nêu trên, những đề tài chung chia sẻ bởi các rối loạn lo âu là sự tri giác về mối đe dọa và niềm tin rằng mối đe dọa không thể quản lý được hoặc tránh né được. Các mối đe dọa có thể hiện thực hay tưởng tượng và thường hướng về bản thân dương sự. Phải chăng tất cả mối đe dọa lo âu là đến từ bên ngoài? Chắc chắn là không. Trong lúc vẫn có các mối đe dọa thực sự từ bên ngoài có thể tạo nên các cảm giác lo âu, như mất việc làm, mất vợ hoặc chồng, thi rớt... thực tế cũng có các mối đe dọa đến từ bên trong, như những cảm giác cơ thể và các cảm xúc (xảy ra trong cơn hoảng loạn), các ý nghĩ (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng chế), cũng như các hình ảnh, xung động và các huyễn tưởng. Tuy nhiên tất cả những hình thức trên đều giống nhau và được coi là gây nguy hiểm cho sự lành mạnh về thể chất, tâm lý, cảm xúc và xã hội.

Sự đe dọa có thể gây nên các triệu chứng tâm lý và cơ thể, tất cả được đặt tên là ‘lo âu’. Có lẽ tính chất nổi bật nhất và có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán lo âu đó là thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu. Các triệu chứng như căng thẳng cơ bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, sự trông đợi xảy ra cảm giác sợ hãi, cảnh giác và dò xét phải kéo dài và hiện hữu ít nhất 6 tháng. Sự lo âu bình thường và lo âu bệnh lý có thể khác nhau một cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm trọng, nhưng đánh giá sau cùng phải dựa trên mức độ rối loạn chức năng và sự mất khả năng của cá nhân. Lo âu có thể ảnh hưởng đến các hệ thống đáp ứng hô hấp, cơ bắp, tuần hoàn, da, tiêu hóa một cách riêng lẻ hay kết hợp. Các biểu hiện của lo âu nặng thường bao gồm các đáp ứng hành vi hoặc theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự hoặc bỏ chạy) hoặc bằng sự bỏ sót (ví dụ: hành vi tránh né). Có những cảm giác sinh lý báo hiệu sự hiện diện của lo âu, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến lo âu, cùng các sự kiện và tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích và duy trì sự lo âu. Tất cả những điều trên có thể làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động cá nhân, nghề nghiệp và xã hội.

Mô hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate, 1988) liên quan đến nhiều yếu tố. Lo âu, là hoạt động thích ứng với hoàn cảnh, bắt đầu bằng sự tri giác về mối đe dọa trong một tình huống đặc hiệu. Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh được xác định bởi sơ đồ và những ký ức mà họ đã có được từ những hoàn cảnh tương tự trong quá khứ. Lúc đó cá nhân đánh giá sự trầm trọng của mối đe dọa và lượng giá hiệu năng bản thân của mình hoặc những tiềm năng của mình để ứng phó với mối đe dọa ấy. Nếu tình hình được xem là rất nguy hiểm, thì tiếp sau đó sẽ là ý thức về sự nguy hiểm. Nếu tiếp nhận mối nguy một cách nhẹ nhàng, đương sự sẽ đáp ứng với nó như là một sự thách thức, đồng thời cảm thấy phấn khích và nhiệt tình. Các tiến trình nhận thức và tri giác có thể ảnh hưởng bởi trạng thái cảm xúc hiện tại của cá nhân (Bower 1981). Trong trường hợp này, khi một người cảm thấy lo âu, anh ta có thể trở nên cảnh giác với mối đe dọa và bắt đầu hồi tưởng những tình huống kinh khủng, có tính đe dọa trong quá khứ, do đó đương sự có thể nhận ra được về một mối đe dọa mà có thể đã không hiện hữu trước đó.

Quá trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu cũng theo nguyên tắc chung đã bàn ở trên: khi khái niệm hóa sự lo âu của một người nào đó, chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá “ngưỡng lo âu” hoặc khả năng chịu đựng sự lo âu của đương sự. Mỗi người có một ngưỡng lo âu chung cũng như khả năng chịu đựng lo âu trong những tình huống chuyên biệt. Những ngưỡng lo âu này có thể chuyển đổi để đáp ứng với các tác nhân gây stress trong đời sống hằng ngày của đương sự và tùy thuộc vào những nguồn lực hỗ trợ sẵn có của đương sự. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu bằng việc hỏi về những sự kiện đặc hiẹu nào, tình huống đặc hiệu nào và các tương tác nào có tác dụng khởi hoạt nỗi lo âu nơi đương sự.

Kế tiếp, nhà trị liệu sẽ thực hiện một sự đánh giá về những suy nghĩ tự động đi kèm theo các cảm giác lo âu. Mặc dầu những suy nghĩ của bản thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh các chủ đề về sự đe dọa và tính mẫn cảm của họ, nội dung riêng biệt của nỗi lo âu nơi mỗi người có thể hoàn toàn mang tính riêng tư hoặc rất cá biệt, và có thể liên quan đến một hội chứng có tính rất chuyên biệt.

Như giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức, mỗi rối loạn lo âu có thể được phân biệt dựa trên nền tảng của các nội dung và diễn tiến nhận thức kèm theo chúng. Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic disorder) được tiêu biểu bởi sự nhạy cảm hoặc sự cảnh giác với các cảm giác cơ thể và một khuynh hướng diễn nghĩa các cảm giác cơ thể này theo kiểu bi thảm hóa vấn đề. Ví dụ, những cảm giác chóng mặt tạm thời có thể được diễn giải là do có một bướu máu trên não, hoặc u trên não. Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), một cách đặc hiệu, có thể bao gồm một nỗi sợ rằng bản thân không thể nhanh chóng đi đến được một “khu vực an toàn”, chẳng hạn như nhà của mình, khiến cho đương sự hầu như phải tránh né đi xe hơi, máy bay hoặc các phòng đông người – những nơi mà việc ‘trốn chạy’ này bị ngăn trở. Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific phobia) thường liên quan một đối tượng chuyên biệt (như sợ một con chó lớn) hay một tình huống chuyên biệt (sợ nói trước đám đông). Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu bởi sợ những suy nghĩ hoặc hành vi đặc thù nào đó. Trong khi rối loạn lo âu lan tỏa (G.A.D – General Anxiety Disorder) liên quan đến một cảm nhận mơ hồ về tính mẫn cảm dễ bị thương tổn và một nỗi lo sợ các mối nguy hiểm về cơ thể hoặc về tâm lý của đương sự. Như đã nêu, khi cá nhân giáp mặt với tình thế, họ sẽ có nhiều sự lượng giá. Điều đầu tiên là “nguy cơ nào có thể xảy đến cho tôi trong tình huống này”. Kế tiếp là sự đánh giá các nguồn tiềm năng của bản thân hoặc của môi trường có thể sẵn có đối với đương sự. Nếu đương sự nhận thấy mình có thể đương đầu với nguy cơ, họ sẽ không lo âu. Các can thiệp nhận thức hướng về việc giảm đi tri giác đe dọa và làm tăng cường niềm tin của cá nhân trong khả năng đương đầu với tình thế. Tuy nhiên trước khi can thiệp, điều quan trọng là phải đánh giá được rằng mối đe dọa kia là ‘có thật’ hay không, cá nhân đương sự có thật sự thiếu khả năng đương đầu với tình thế hay không, và sự tri giác của thân chủ về việc thiếu nguồn lực hỗ trợ là có chính xác hay không.

Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi đang làm một luận án tiến sĩ triết học than phiền là không có khả năng học môn ngoại ngữ cho kỳ thi sắp đến. Cô run rẩy vì lo lắng lúc bắt đầu thi cử và bật khóc khi miêu tả sự sợ hãi không vượt qua kỳ thi. Cô cảm thấy cuộc thi đã chứng tỏ rằng cô không thể hoàn thành bằng tiến sĩ và cô là một người vợ, người mẹ không xứng đáng. Những tư tưởng có tính bi thảm hóa xảy ra trong niềm tin là cô muốn ra sống ngoài đường phố và tùy thuộc vào người khác, nhưng không có ai ở ngoài đường cả. Khi được hỏi, có khi nào bị lo âu như thế trong quá khứ không, cô trả lời đã có trước khi đi thi. Khi được hỏi có khi nào bị thi hỏng không, cô cười và cô trả lời “Dĩ nhiên không, tôi chưa bao giờ đạt điểm B trong các kỳ thi, mà luôn luôn đạt điểm A”. Mặc dầu chúng ta không thể tiên đoán khả năng đậu kỳ thi của cô một cách chắc chắn, kinh nghiệm cuộc sống của cô cho thấy rằng sự tri giác về thiếu khả năng đương đầu của cô ta là ảo tưởng hơn là thực tế. Tuy nhiên, nếu có sự thiếu sót kỹ năng, các can thiệp hành vi sẽ là thích hợp và nên cố gắng phát triển năng lực và xúc tiến các nguồn lực nâng đỡ của xã hội. Các nét nhân cách tự lập hoặc lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách thức mà mỗi cá nhân đương đầu với các tình huống gây lo âu. Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát triển tư thế hướng về mục đích và thích hành động trong khi các cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm kiếm sự nâng đỡ, an ủi và sự bảo vệ của người khác. Các đáp ứng bình thường với stress là chiến đấu, chạy trốn hoặc “đóng băng lại”. Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách chính mình giải quyết vấn đề, họ ít khi tìm kiếm sự giúp đỡ một cách tự phát và không tìm đến sự trị liệu ngay. Họ thường miêu tả sự lo âu bằng các triệu chứng sinh lý mơ hồ và có thể cảm thấy “sập bẫy” và bị lấn quyền trong những phiên trị liệu. Nếu nhà trị liệu cố tạo ra một mối quan hệ gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, hoặc đưa ra các lời khuyên trực tiếp hay các bài tập làm ở nhà, điều này sẽ dễ khiến cho thân chủ lo lắng hơn và có thể bỏ cuộc trị liệu. Ngược lại, các thân chủ có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần. Họ cảm thấy sự lo âu làm cho họ bị tê liệt và tích cực tìm kiếm sự hướng dẫn và nâng đỡ của người khác. Họ có thể tìm đến sự trị liệu nhiều lần và có thể bận tâm về việc nếu họ không nói với nhà trị liệu mọi việc, khả năng giúp đỡ của nhà trị liệu sẽ bị tổn hại. Khi bị stress, những cá nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu đuối vì cảm giác bị bỏ rơi. Họ thường theo lời khuyên của nhà trị liệu và cần làm mẫu trước khi áp dụng các bài tập ở nhà. Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác của họ và tìm sự trấn an hay hướng dẫn của người khác có thể sẽ giới hạn khả năng ứng phó của họ với những vấn đề trong đời sống một cách độc lập. Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận nhiều trách nhiệm hơn trong việc phát hiện các vấn đề và đưa ra những giải pháp khác. Không phải tất cả các phản ứng lo âu là giống nhau. Đúng hơn, các khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy theo từng người. Cá nhân này có thể trải nghiệm các triệu chứng về cơ thể nhiều hơn như tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, do dự hoặc các triệu chứng bốc hỏa. Trong những trường hợp này cần ‘cá thể hóa’ sự trị liệu. Tuy nhiên, sự lo âu của một cá nhân khác có thể đặc trưng bởi nỗi lo sợ về ‘điều tệ hại nhất sẽ xảy ra’ và những suy nghĩ mất sự kiểm soát. Chương trình trị liệu của họ sẽ có phần nào khác nhau. Khi trị liệu những rối loạn lo âu, thật ích lợi nếu giữ trong đầu tính biến thiên này và tiếp cận mỗi triệu chứng một cách riêng biệt. Các rối loạn lo âu thường có tính hay phát triển bên trong gia đình. Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế, ám ảnh sợ và rối loạn lo âu lan tỏa là khá phổ biến trong số những anh chị em ruột hơn là trong số những bà con xa. Mặc dầu các nghiên cứu nhấn mạnh rằng các yếu tố di truyền có thể tham gia vào việc phát sinh các rối loạn này, song vai trò của các yếu tố môi trường và học tập xã hội cũng được chứng minh rõ ràng. Việc lượng giá lịch sử gia đình của thân chủ bị lo âu cũng có thể hữu ích vì nó có thể cung cấp cho chúng ta những thông tin, các kinh nghiệm đầu đời của thân chủ đã góp phần vào sự hình thành những niềm tin gây lo âu. Ngoài ra, nó có thể soi sáng các thách thức mà các thành viên khác trong gia đình đương đầu với các cảm giác lo âu, những đáp ứng đương đầu mà thân chủ đã học tập theo. Mục tiêu là nhằm đạt được sự hiểu biết về nguồn gốc của những niềm tin ẩn ngầm bên dưới của thân chủ và cách thức mà thân chủ đã học tập để quản lý các cảm giác này.

Cũng như các vấn đề quan trọng khác về mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu bằng cách khái niệm hóa trường hợp một cách chi tiết và mạch lạc. Bằng một nhãn quan theo kiểu hiện tượng học, chúng ta tìm cách hiểu biết các suy nghĩ, cảm xúc và đáp ứng hành vi của các thân chủ khi họ đương đầu với các tình thế gây lo âu. Các câu hỏi được đặt ra như sau:

  • Thân chủ có trong tình trạng nguy hiểm thật sự, hay là sự đáp ứng của thân chủ đã trở nên quá mức với sự đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với một đe dọa thực sự, sự tái qui lỗi sẽ là một biện pháp không phù hợp.

  • Thân chủ đã dùng sự qui lỗi nào để gán cho nguyên nhân lo âu?

  • Thân chủ có đánh giá đúng khả năng của mình hay không, hay là nhà trị liệu có những quan điểm sai lệch về tính hiệu năng và sự thuần thục của cá nhân mình.

  • Thân chủ mong đợi gì về hành vi của mình và hành vi của người khác? Các mong đợi cho mình và (nhà trị liệu) có hợp lý không?

  • Các suy nghĩ tự động và sai lệch nhận thức đi theo sự lo âu là gì?

  • Các sơ đồ và giả thuyết duy trì sự lo âu của thân chủ là gì ?

  • Các kỹ năng hành vi nào cần thiết để ứng phó hiệu quả hơn? Thân chủ có thực hiện những hành vi kém thích ứng (ví dụ như tránh né, sử dụng ma tuý, tìm kiếm thái quá sự an ủi) có thể làm tăng cảm giác yếu đuối của mình hay không?

Việc xem xét các câu hỏi trên đây sẽ giúp nhà trị liệu hướng đến một chương trình trị liệu hiệu quả và có hệ thống hơn.

3. Các rối loạn nhân cách

Các rối loạn nhân cách ám chỉ tới các khuôn mẫu suy nghĩ, tri giác và các quan hệ tương tác cá nhân có tính chất kéo dài, không linh hoạt và kém thích ứng. Chúng có khuynh hướng xảy ra trong một loạt những tình huống và thường kèm theo nhiều phiền lụy sau đó. Thông thường, chúng gây tổn hại rất lớn trên các chức năng nghề nghiệp và xã hội. Rối loạn nhân cách khác với các vấn đề lâm sàng quan trọng khác như (trầm cảm hoặc rối loạn lo âu) ở chỗ chúng không thay đổi tho thời gian và không đặc trưng bởi các giai đoạn phiền muộn từng đợt.

Giống như những vấn đề đã được bàn luận, mỗi rối loạn nhân cách được mô tả như một hợp thành các nội dung và tiến trình nhận thức (Layden 1993). Sơ đồ của một thân chủ có nhân cách lệ thuộc được tiêu biểu bởi sơ đồ có hình thức “tôi là một người có tì vết hoặc không có khả năng” (bản thân) hoặc “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) hoặc gia đình “nếu tôi có thể duy trì quan hệ thân thiết với một người nâng đỡ, tôi có thể cảm thấy an tâm”. Do đó một người rối loạn nhân cách lệ thuộc luôn luôn tìm mối quan hệ với người khác, sợ mất mối quan hệ và cảm thấy thất vọng và lo âu khi mất sự ủng hộ của người khác.

Ngược lại, một thân chủ rối loạn nhân cách phân liệt, cũng cho rằng “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) nhưng đồng thời cho rằng “những người khác cũng nguy hiểm hay ác độc” và giả định “nếu tôi có thể tránh được các quan hệ thân thiết với người khác, tôi cảm thấy an toàn hơn”. Do đó, các đáp ứng cảm xúc và hành vi hoàn toàn khác biệt. Họ có khuynh hướng thờ ơ với sự khen ngợi hoặc chỉ trích của người khác, ít có bạn bè thân thiết và có cảm xúc xa vời với người khác. Như một thân chủ đã phát biểu “giấc mơ của tôi là học xong trường luật, như thế tôi có thể kiếm được nhiều tiền… rồi tôi sẽ mua một hòn đảo mà tôi sẽ không bao giờ bàn bạc với ai. Đó là lý tưởng của tôi”.

Những rối loạn nhân cách phản ảnh hoạt động của những sơ đồ và giả định kém thích ứng (Beck và cs., 1990; Freeman, 1999). Mặc dầu các sơ đồ này đã thích ứng trong hoàn cảnh mà từ đó nó đã được phát triển, từ lâu nó đã mất đi các giá trị chức năng. Vì những niềm tin nằm bên dưới rối loạn nhân cách là ngấm ngầm nên thường không được đem ra mổ xẻ. Do đó, các thân chủ có khuynh hướng không xem các tri kiến, suy nghĩ, hành vi của mình là có vấn đề, ít ra là trong lúc đầu. Các khó khăn của họ có tính cách ‘đẳng trương với cái ngã’ (ego-syntonic).

Họ cho rằng vấn đề là nằm ở người khác. Như trường họp người phụ nữ vừa nêu trên đã nói: ‘Tôi chỉ đang phát hiện ra vấn đề, ho phải thay đổi chúng’. Bà tin rằng hành vi của mình là thích ứng và hợp lý và rằng bà đang mang đến sự giúp đỡ cho người khác bằng cách nêu ra các khuyết điểm của họ. Bởi vì các khó khăn của họ là đẳng trương với cái ngã. Các thân chủ rối loạn nhân cách thường tìm đến nhà trị liệu là vì lý do trầm cảm, lo âu, giận dữ hoặc khó khăn trong công việc hay quan hệ. Điều quan trọng nên nhớ rằng các mục tiêu trị liệu thân chủ không được chia sẻ với người khác (gồm nhà trị liệu) nếu thân chủ không muốn làm nêu rõ các vấn đề cốt lõi của mình, việc trị liệu vẫn có hữu ích bằng cách cung cấp cho thân chủ các kỹ thuật để kiểm soát các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu và giúp cho thân chủ phát triển các quan hệ tin cậy. Mặc dầu tốn nhiều thời gian, phương pháp cởi mở dần dần những sơ đồ (schemata) thông qua sự khám phá có hướng dẫn và sự chứng minh rằng các sơ đồ là kém thích ứng, có thể dẫn đến kết quả hơn là sự đối đầu trực tiếp.

Trị liệu nhận thức đối với các rối loạn nhân cách khác với tâm lý trị liệu nhận thức ngắn hạn (short-term cognitive psychotherapy) vì nó cần thăm dò toàn diện hơn về nguồn gốc phát triển của các sơ đồ (phân tích phát triển) và khám xét các cách thức trong đó sơ đồ được thể hiện trong các quan hệ trị liệu. Tuy nhiên không giống như trị liệu tâm động học, nhà trị liệu nhận thức không cho phép phát triển quan hệ chuyển di tiêu cực (negative transference) như là một phương tiện, cho phép giải thích các xung năng thúc đẩy bên dưới hoặc diễn giải chức năng của cái Tôi. Sự phát triển mối quan hệ trầm cảm và giận dữ với nhà trị liệu sẽ làm tổn hại sự cọng tác trị liệu. Tốt hơn là nên tấn công vào các tri kiến, các trông đợi và những cách qui lỗi tiêu cực một cách trực tiếp. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một bằng cớ rằng niềm tin nằm ẩn ngầm bên dưới là không có thật.

Ví dụ: một phụ nữ 39 tuổi tìm kiếm sự trị liệu vì luôn luôn cảm giác trầm cảm, lo âu và cảm giác trống rỗng. Trước đây bà đã lập gia đình nhiều lần và mối quan hệ hiện tại (với một người nghiện ma túy và nghiện rượu) vừa không thỏa mãn vừa bất ổn. Sau một cuộc trị liệu mạnh mẽ, bà đã mang một món quà quý báu đến cho nhà trị liệu. Khi được hỏi tại sao, bà đã nhận xét ‘bất cứ khi nào một người đàn ông làm một điều gì cho tôi, tôi cảm thấy tôi phải đáp lại nếu không ông ta sẽ rời bỏ tôi’. Bà kể rằng mình đã suy nghĩ nhiều về nhà trị liệu, sẽ nghĩ rằng mình đã được trị liệu xong, và phải đến hồi kết thúc. Trong tuần lễ trước đó, bà hay nằm mơ là người bạn tình sẽ rời bỏ mình. Khi nhà trị liệu hỏi bà cảm thấy thế nào nếu ông ta từ chối nhận quà. Bà bắt đầu bức xúc và khóc lóc. Lúc đó nhà trị liệu hỏi có điều gì ông đã nói hay làm để gợi ý rằng ông sẽ từ bỏ bà và chấm dứt việc trị liệu, bà đã xác nhận là không có. Nhà trị liệu nói như vậy là suy nghĩ từ đâu? Bà trả lời: không phải từ ông, mà từ khi tôi mới lớn lên. Cuộc trị liệu tiếp tục với sự thảo luận làm thế nào bà ta có thể nhận ra và đương đầu các phản ứng cảm xúc đặt nền tảng trên những sơ đồ tiềm ẩn của bà.

Mối quan hệ trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu các rối loạn nhân cách. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một tiểu vũ trụ của các đáp ứng mà thân chủ thực hiện với người khác. Tính chất nhạy bén của mối quan hệ có ý nghĩa rằng nhà trị liệu phải rất thận trọng. Đối với thân chủ rối loạn nhân cách lệ thuộc chỉ cần trễ 2 phút chờ đợi cũng làm cho họ sợ bị bỏ rơi. Cần phải thảo luận trước về khung thời gian để trị liệu với các thân chủ ngay từ khi khởi sự trị liệu. Ví dụ, nhiều thân chủ có thể đã đọc về trị liệu nhận thức và mong đợi họ sẽ được trị liệu từ 10 đến 20 lần. Tuy nhiên, vì tính kinh niên và trầm trọng của khó khăn của họ cần phải có một thời gian lâu dài hơn. Mặc dầu thân chủ có thể mong đợi sự cải thiện một số triệu chứng trong thời gian ngắn hơn. Cần ít nhất một năm đến 20 tháng để nhận ra và thay đổi các niềm tin nằm bên dưới. Trị liệu nhận thức các rối loạn nhân cách là một lãnh vực phát triển rất nhanh cho nghiên cứu và lý thuyết lâm sàng. Mặc dầu ít công trình nghiên cứu thực nghiệm đã hoàn tất, kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta gợi ý rằng mô hình trị liệu nhận thức cung cấp một phương tiện tinh tế để hiểu biết các kiểu cách suy nghĩ, cảm xúc và hành vi dai dẳng và làm thất bại bản thân. Giá trị tiềm tàng của trị liệu nhận thức để trị liệu các thân chủ đầy thách thức này là rất lớn lao, mặc dầu chưa được nhận biết được hết.

MỘT TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

Những vấn đề đạt ra

LV 20 tuổi, đang sống chung với cha mẹ, trong thời gian được đưa đến để trị liệu nhận thức, Anh ta đang làm việc bán thời gian tại một nhà kho địa phương và vừa nghĩ học ở một trường đại học nổi tiếng.

LV hơi béo phì mức độ nhẹ, ăn mặc chỉnh tề, nhưng đầu tóc bù xù, dường như nhiều ngày không tắm, anh ta đi đứng nặng nề, nói năng rất khó nghe. Tránh tiếp xúc bằng mắt, nói dài dòng và lạc đề. Chẩn đóan lúc đưa đến trị liệu là rối loạn lưỡng cực - trầm cảm và rối loạn nhân cách tránh né.

Những vấn đề quan tâm hiện tại gồm có: Bệnh sử trầm cảm nặng, tự tử, cảm giác không có giá trị, lo âu xã hội, các đợt hưng cảm (giảm giấc ngủ, kích động, nói chuyện liên tục, tiêu tiền không hợp lý, hoang tưởng tự cao, hoạt động quá mức), kỹ năng xã hội nghèo nàn. Anh ta đã trị liêu phân tâm 4 lần mỗi tuần, trong nhiều năm và đã sử dụng một số thuốc. Mặc dầu những cơn hưng cảm được kiểm soát rất tốt bằng lithium (uống hằng ngày đều đặn) cảm giác trầm cảm vẫn tiếp tục xấu đi. LV đã được nhập viện 2 lần vì ý tưởng tự sát và bác sĩ tâm thần đã đề nghị đưa anh vào trị liệu nội trú do tình trạng đang xấu đi. Cha mẹ của anh muốn tham khảo thêm ý kiến thứ hai trước khi đưa con vào trị liệu nội trú lâu dài và họ cảm thấy rằng trị liệu nhận thức là “hy vọng cuối cùng”của họ.

Đánh Giá Đầu Tiên

Bệnh sử y khoa, xã hội, phát triển được ghi nhận đầy đủ và một loạt các trắc nghiệm khách quan được thực hiện để có một ý tưởng rõ ràng hơn về những vấn đề của anh ta. Số điểm của LV khi thực hiện BDI (Beck depresion inventory), BAI (Beck anxienty invenstory), HS (hopelessness inventory scale) lần lượt là 28, 51, 19.

Các điểm trên chứng tỏ thân chủ bị trầm cảm nặng, lo âu và bi quan. Các đáp ứng của thân chủ trên M.M.P.I (Bảng trắc nghiệm nhân cách đa pha Minnesota) mang lại kết quả trên profile 2- 8-7, tăng kèm theo các thang 3, 4, 10. Như vậy, các đáp ứng của thân chủ với các trắc nghiệm MMPI là tương tự với một người rất lo âu, trầm cảm, kích động, căng thẳng. LV có tính cách lệ thuộc và không khẳng định trong các quan hệ với người khác và không thể đáp ứng các thách đố của đời sống hằng ngày. Các đáp ứng của anh trên một số câu hỏi về những suy nghĩ tự động đã tiết lộ anh rất quan tâm về việc những người khác thích anh và anh cảm thấy khó khăn khi cô đơn một mình và không thể tránh né về việc suy nghĩ các lỗi lầm quá khứ của mình”.

Lịch Sử Của Thân chủ

LV là con trai thứ hai và lớn lên ở một vùng ngọai ô giàu có và đã theo học các lớp học đặc biệt. Mặc dầu đầu LV đã học rất tốt ở trường tiểu học nhưng các hoạt động xã hội và cảm xúc của anh ta rất tồi tệ. Anh cảm thấy bị đày đọa bởi cảm giác nghi ngờ chính mình, cảm giác vô giá trị và luôn luôn chỉ trích bản thân mình khi so sánh với những người khác mà anh tin đó là những “siêu sao”, còn mình thì rất ‘ngu ngốc và gian trá’. Khi được yêu cầu giải thích kỹ lưỡng, LV nhận xét rằng anh đã tốt nghiệp trung học với số điểm rất cao và cha của anh đã giúp viết nhiều bài thu hoạch cho anh. Trong khi lên đại học, anh ta bắt đầu thu hút. Anh ít khi tham dự lớp và trong một buổi thực tập chữa cháy, anh ở lại trong phòng của mình “hy vọng được chết trong đám cháy”. Sau nhiều tuần tuyệt vọng gọi điện cho cha mẹ và có những ý tưởng tự sát tăng dần, LV đã trở về nhà. Cha của anh ta lo lắng về ảnh hưởng của việc bỏ học ở đại học của con, đã soạn thảo một câu chuyện rất tỉ mỉ rằng LV cần về nhà thăm cha mẹ vì mẹ của anh đang có một cuộc giải phẫu não bộ. Khi anh ta trở về nhà, cha mẹ của anh rất bất mãn và không thể kể cho bất cứ ai trong gia đình và ngoài cộng đồng về việc này. Để bảo vệ điều bí mật này, bất cứ khi nào họ rời khỏi nhà, LV được yêu cầu nằm trên sàn của xe hơi, bao phủ bởi một tấm chăn.

Mặc dầu LV đã học hành rất tốt và cố gắng trở thành một “đứa con hoàn hảo”, anh ta phải đầu hàng bên trong với các cảm giác giận dữ, trầm cảm và kém năng lực. Anh ta báo cáo có lần anh trải nghiệm về những huyễn tưởng bạo dâm, tấn công trẻ con láng giềng và gợi lại việc anh đã gọi những cú điện thọai khiêu dâm cho một đứa trẻ 8 tuổi khi anh còn học ở trường trung học.

Khái niệm hóa nhận thức

Chứng trầm cảm và lo âu của LV được chồng chất trên một kiểu nhân cách cầu toàn và tự phê bình bản thân mình. Anh cảm thấy mình ở tiêu chuẩn thậm chí cao cả, vĩ đại của những việc làm của mình (ví dụ tin rằng mình cần đạt được giải Nobel văn chương) và báo trước rằng sẽ từ chối bất cứ ai muốn đến để tìm hiểu anh ta. Các niềm tin và hành động của anh đều tiêu biểu cho một người trầm cảm và rất đúng với mô hình nhận thức của trầm cảm. Các quan điểm tiêu cực về bản thân, thế giới xung quanh, và tương lai là rất rõ ràng trong tư tưởng của LV. Các kỹ năng xã hội của LV rất nghèo nàn và anh có khuynh hướng cư xử theo cách thức làm cho người khác xa lánh anh ta. Khả năng giải quyết vấn đề của LV phát triển rất nghèo nàn và anh rất ít tham gia các hoạt động có thể mang lại sự thành đạt và niềm vui. Khi làm được một việc gì, anh ta muốn giảm thiểu ý nghĩa sự thành đạt của mình và muốn kể lại các thất bại trong quá khứ. Anh ta có xu hướng đáp ứng với các cảm giác trầm cảm và lo âu thông qua sự ‘nhai lại’ và thu rút hơn là sự đương đầu một cách thích hợp. Tiếp theo các thông tin trên, người ta có thể khái niệm hóa các khó khăn của LV như sau đây:

Các chiến lược đương đầu (hành vi)

Tránh né hay thối lui

Tìm kiếm sự trấn an của người khác

Các lệch lạc của nhận thức

Tư tưởng nhị nguyên: Nếu tôi không đúng, Tôi phải sai lầm… Tôi không thể suy nghĩ đúng đắn.

Sự trừu tượng hóa chọn lọc:

Vd. tôi không cảm thấy thoải mái trong lớp học ngày đầu tiên, tôi không cảm thấy đúng… tôi biết điều đó, hãy chỉ nói với bạn tôi không bao giờ làm điều đó trong trường đại học.

Cá nhân hóa

Vd. mọi người đều ngồi ở các bàn khác trong quán ăn… điều này chứng tỏ không người nào thích tôi.

Các mệnh đề “nên”

Vd. Tôi nên thông minh hơn và làm nhiều hơn… Tôi phải...

Phóng đại hoặc làm giảm nhẹ

Vd. Tôi biết hắn đã gửi cho tôi một bức thư về việc rất thích lớp học của tôi, nhưng điều đó không có ý nghĩa… không đáng kể.

Bi thảm hóa

Vd. Tôi yếu kém trong cuộc sống, so sánh phê bình bản thân… Tôi không có khả năng.

Các suy nghĩ tự động

Vd. Mọi người tốt hơn tôi vì tôi không thể làm được ngay cả thổi một cái bong bóng.

“Tôi rất ngu ngốc… Tôi là một gã ngớ ngẩn”

“Mọi người sẽ khám phá ra tôi là một gã giả mạo”

“Tôi sẽ không bao giờ thành công”

“Đời tôi vô nghĩa… Tôi không thể chia sẻ với ai”

“Tôi thật sự rất phiền nhiễu… Đầu óc tôi trống không”

Các giả định

“Nếu tôi có thể tránh né những người khác tôi sẽ cảm thấy an toàn hơn”

“Nếu tôi thành công, tôi có thể cảm thấy tốt về mình”

Sơ đồ (Schemata)

“Về cơ bản tôi rất thiếu sót” (bản thân)

“Thế giới này là một nơi nguy hiểm” (thế giới)

“Mọi người là không đáng tin cậy và không giúp gì được tôi”(mối quan hệ xã hội)

Tiến trình trị liệu

Mục tiêu đầu tiên trong việc trị liệu, là thiết lập sự tin cậy và quan hệ, viết ra bảng liệt kê các vấn đề và giáo dục LV về diễn tiến của trị liệu nhận thức. Trong những phiên trị liệu đầu tiên, LV luôn luôn tỏ ra buồn bã và lo âu. Anh có vẻ rất bi quan và liên tục tìm kiếm sự trấn an của nhà trị liệu rằng anh ta ‘ổn’. LV bày tỏ sự giận dữ rất nhiều về kết quả giới hạn của việc trị liệu phân tâm và sự bi quan về trị liệu nhận thức. Sau đó chúng tôi bắt đầu thảo luận về cảm tưởng của anh ta với nhà trị liệu, anh đã học gì trong trị liệu phân tâm và những mục đích của anh cho tương lai. Anh thừa nhận rằng mình đã phát triển được một số thấu hiểu những điều bí ẩn quan trọng trong việc trị liệu phân tâm và anh ta không biết nhiều về trị liệu nhận thức. LV nhận xét rằng anh ta chỉ muốn mình là một người bình thường trong trường đại học. Một mục tiêu thích hợp và hợp lý và đồng ý đọc một cuốn sách ngắn về trị liệu nhận thức trước khi vào phiên trị liệu lần tới. Bài tập làm ở nhà chính thức đầu tiên của anh ta là viết ra những tư tưởng của mình khi nào anh ta cảm thấy bức xúc trong tuần lễ. Bước đầu tiên là hoàn thành việc ghi chép những suy nghĩ không tốt lành ra trên giấy (Beck và cs., 1979). Những cảm giác buồn rầu lo âu và trở nên trầm trọng hơn khi anh ta thành thạo trong việc phát hiện các suy nghĩ tự động của mình. Điều này vẫn thường xảy ra và dường như phản ảnh sự nhạy cảm tăng dần của thân chủ đối với các suy nghĩ mà anh ta cố gắng tránh né. Kỹ thuật đáp ứng hợp lý được giới thiệu (Mullin, 1986) để giảm các cảm giác này. LV được yêu cầu viết ra những suy nghĩ khi anh cảm thấy đặc biệt trầm cảm hay lo âu. Sau đó anh sẽ xem xét một cách hệ thống những chứng cớ ủng hộ hoặc chống lại các suy nghĩ làm khó chịu (tranh luận hợp lý), liệt kê các cách suy nghĩ thay thế khác để quy kết lại (reattribution) và phát triển những cách thức ứng phó một cách thích ứng hơn đối với những bận tâm của mình (giải bi thảm hóa và tìm các giải pháp thay thế). Ví dụ, như đã nói trên LV cảm thấy mình là “một gã ngớ ngẩn, ngu dốt”. Kiểm tra ngắn gọn về lịch sử gần đây của LV cho thấy, mặc dầu đã chuyển đổi nhiều trường học, anh ta đã tốt nghiệp với điểm rất cao ở trung học, đạt số điểm 1.580 (trên 1.600 điểm) và anh cũng đã được nhận vào trường đại học Ivy league với chương trình danh dự. Tóm lại, các chứng cớ đều cho thấy anh ta không đần độn, ngược lại rất là thông minh. Một giải thích hợp lý và tỉ mỉ các trải nghiệm của LV cho thấy rằng anh ta thiếu tự tin vào khả năng của bản thân mặc dù có kết quả tốt trong thời gian ở trung học và anh đã không được chuẩn bị để đương đầu với nỗi lo lắng phải rời xa gia đình và cha mẹ của mình. Một mục tiêu của trị liệu là phát triển các kỹ năng để hoàn thành mục tiêu này.

Căn cứ vào sự thiếu động cơ và tình trạng cách ly xã hội, LV sau đó đã bắt đầu được khuyến khích phải hoàn thành những “chương trình hoạt động hằng ngày” (Beck và cs., 1979). Anh viết ra những hoạt động của mình mỗi giờ một lần và đánh giá các hoạt động này theo mức độ làm chủ hoặc cảm nhận về sự hoàn tất công việc cũng như mức độ vui sướng mà LV có được. Như có thể mong đợi, LV tham gia một số ít các hoạt đông đã cung cấp anh ta sự ý thức về giá trị, sự thành đạt, sự thưởng thức. Các thân chủ trầm cảm như LV thường tránh các công việc có tính thách thức và thường trải nghiệm sự khó khăn trong khi hoàn thành các công việc mà họ vốn có thể hoàn tất một cách dễ dàng trước khi bị trầm cảm. Những suy nghĩ như “Tôi không thể làm được điều đó và “mục đích để làm gì” ức chế họ tham gia các hoạt động mà từ đó có thể giúp họ có được cảm nhận về sự thành thạo và vui sướng. Hơn nữa, sự tránh né công việc cũng như khả năng thực thi bị giảm sút cũng sẽ tạo nên chứng cớ cho việc “có điều gì đó không ổn với tôi… Tôi không thể làm được điều đó”. Việc thiết lập chương trình hoạt động có thể trực tiếp đảo ngược các tiến trình tiêu cực trên. LV và nhà trị liệu đã phát triển một số bảng liệt kê các hoạt động đơn giản mà anh sẽ tìm cách thực hiện mỗi ngày. Ví dụ, động viên LV thức dậy lúc 10 giờ sáng và tắm nhanh (thay vì ngủ nướng trên giường đến chiều); gọi điện thoại cho một người bạn, chấp nhận lời mời của người bạn chơi bài và đi bơi ở một hồ bơi địa phương. Khi LV bắt đầu thực hành các hoạt động trên, cảm giác lo âu và buồn rầu bắt đầu giảm dần. Những thành quả đạt được phản ánh qua sự cải thiện số điểm trên các bảng lượng giá, chẳng hạn như trên bảng thang điểm trầm cảm số điểm từ 28 đã tuột xuống 9 điểm vào tuần trị liệu thứ 23. Số điểm trong lượng giá lo âu từ 51 giảm xuống còn 3 (lo âu không đáng kể) cùng thời gian trị liệu.

Nói theo kiểu Frend, những mục tiêu quan trọng của đời sống là “yêu thương và làm việc”. Với quan điểm này, chúng ta không chỉ hài lòng về các kết quả trên, mà còn mong tác động đến các vấn đề lớn hơn trong đời sống của LV như sự bất lực trong việc phát triển các quan hệ thân tình với người khác và khả năng sống độc lập với cha mẹ.

Các can thiệp hành vi (ví dụ trình bày cách tiếp xúc bằng mắt thích hợp và đóng vai các kỹ năng đàm thoại cơ bản) đã được giới thiệu để phát triển các kỹ năng xã hội của LV và cần thiết lập một hệ thống theo thứ bậc các hoạt động xã hội (bắt đầu bằng chơi bài với bạn bè và quyết định có một ‘cuộc hẹn’ với một phụ nữ). LV có thể tiến bộ thông qua một hệ thống thứ bậc các bài tập thực hiện trong nhiều tháng, nhưng có thể trải qua nhiều nỗi lo âu vào mỗi lần chuyển sang một giai đoạn mới. Các bài tập thư giãn, đáp ứng hợp lý, tưởng tượng có hướng dẫn, sắm vai trong các hoạt động đã có tác dụng hữu ích trong việc giúp đỡ LV phát triển các kỹ năng. Đồng thời, LV được khuyến khích xem xét các cách thức trở lại đại học. Vì anh ta rất lo âu về việc phải rời khỏi nhà (hai lần cố gắng sống độc lập vừa qua của anh ta đã kết thúc bằng việc nhập bệnh viện tâm thần), LV bắt đầu học lớp ban đêm ở đại học địa phương và anh ta rất thành công. Những khuynh hướng giảm thiểu các thành đạt của mình được bàn đến một cách trực tiếp trong quá trình trị liệu, cũng như hiệu quả các thành đạt này trên tính khí và lòng tự trọng của LV. Sau khoảng 6 tháng, LV bắt đầu bàn đến khả năng đăng ký học đại học trở lại. Sự sợ hãi của anh ta về một sự sụp đổ khác, cũng như sự không chắc chắn của anh ta về chuyên ngành và nghề nghiệp tương lai cũng trở thành mục tiêu của trị liệu. Một lần nữa, anh ta bắt đầu tìm kiếm sự trấn an từ nhà trị liệu rằng anh ta “ổn” (Ok). Điều này tạo nên một cơ hội xem xét các trải nghiệm đã góp phần hình thành và củng cố các sơ đồ nhận thức của LV và cách thức mà chúng thể hiện trong mối quan hệ trị liệu. Ví dụ, anh ta thường tìm sự trấn an và giúp đỡ của mẹ trong thời niên thiếu và những cố gắng của cha anh giúp anh làm các bài tập ở nhà thời trung học đã duy trì niềm tin của LV rằng anh thiếu khả năng và không thông minh. LV xác nhận sự trấn an (từ nhà trị liệu hay cha mẹ) giúp rất ít trong việc giảm nhẹ các cảm giác này và rằng việc tìm kiếm sự nâng đỡ đã loại trừ khả năng anh ta có thể tự mình giải quyết vấn đề. Các trải nghiệm trong thời niên thiếu của LV không tương ứng với những niềm tin được xem xét và LV được khuyến khích để trắc nghiệm lại giá trị hiện tại của những niềm tin bằng cách hoàn thành các công việc mà không tìm kiếm sự nâng đỡ hoặc sự trấn an.

Sau đó, LV được nhận vào học ở một trường đại học lớn cách nhà vài trăm dặm. Tuy nhiên, trước khi rời nhà để đi học, chúng tôi cảm thấy hữu ích cho anh nếu có được một trải nghiệm nhằm giúp anh tự tin rằng anh có thể sống một mình. Thay vì tiếp tục công việc ở nhà kho, anh đã đăng ký công việc làm một công nhân tăng cường ở một làng nhỏ. Trong 6 tuần lễ xa nhà, LV đã đương đầu với nhiều thách đố mà trước đây anh hẳn sẽ cảm thấy không thể vượt qua. Sau đó, anh về nhà với mái tóc mới dài hơn, đeo bông tai và có một ý thức mình là một cá nhân có thể giúp đỡ được người khác.

LV rời gia đình đi học đại học vài tuần sau đó. Sau một năm đầu tiên khó khăn, anh đã trở thành một chuyên viên tư vấn ở ký túc xá và các điểm số của anh bắt đầu ổn định. Các cuộc trị liệu tăng cường thêm một lần mỗi tháng. Việc trị liệu được kết thúc sau gần 3 năm. LV tốt nghiệp đại học, bắt đầu dạy trẻ em trong các thành phố ở một tiểu bang khác và được tốt nghiệp đại học. Mặc dầu anh vẫn còn cảm thấy lo lắng và tự chỉ trích, anh có thể hành xử một cách độc lập. Những thành quả đạt được qua việc trị liệu không chỉ phản ánh trên số điểm cải thiện trên thang điểm đánh giá khách quan mà còn trên chất lượng của cuộc sống. Các mục tiêu trị liệu không chỉ giới hạn trong việc giảm trầm cảm và lo âu mà còn đặt trọng tâm tác động lên trên những niềm tin tiềm ẩn và sự thiết lập cá tính của một người trưởng thành. Sự chia tay với cha mẹ để trở thành một cá thể độc lập, việc đi học trở lại, phát triển các mục tiêu nghề nghiệp, cùng với lĩnh hội các kỹ năng xã hội là những mục tiêu quan trọng.

Trường hợp này mô tả các can thiệp chiến lược được sử dụng để trị liệu các nan đề tâm lý trầm trọng và lâu dài. Việc trị liệu cá nhân này có nhiều mặt và bao gồm các tiếp cận nhận thức và hành vi theo truyền thống, cũng như các can thiệp tương tác cá nhân tập trung vào cách thức trong đó những niềm tin ẩn ngầm và các sơ đồ được thể hiện trong mối quan hệ trị liệu. Việc phát triển những kỹ năng giải quyết các vấn đề xã hội, đáp ứng hợp lý, tái huấn luyện khả năng quy kết (attributional retraining), phát triển các kỹ năng hành vi, cùng với việc phân tích sự phát triển các sơ đồ và giả định tiềm ẩn đều có vai trò quan trọng. Ngoại trừ ba phiên trị liệu với gia đình, cha mẹ của LV không nằm trong chương trình trị liệu. Điều này được bàn bạc rõ ràng với LV và mục tiêu của trị liệu là khuyến khích anh ta chấp nhận trách nhiệm trong việc trị liệu và hành xử một cách độc lập hơn.

KẾT LUẬN

Lợi ích của liệu pháp nhận thức trong trị liệu trầm cảm và lo âu đã được xác định rõ ràng. Nhiều thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm và lo âu đã được đề nghị và tạo được nhiều quan tâm trong thực hành. Tuy nhiên, các nghiên cứu có đối chứng về hiệu năng của trị liệu nhận thức trong các vấn đề lâm sàng quan trọng khác cần phải tiếp tục thực hiện. Ngoài ra, các tiến trình tạo động lực cho sự thay đổi trong quá trình trị liệu vẫn chưa được hiểu thấu đáo. Ví dụ các kỹ thuật nhận thức và hành vi đặc thù nào có liên quan gần gũi nhất với sự cải thiện về mặt lâm sàng. Các biến thể (variants) về tính hợp lý và tính kiến tạo của trị liệu nhận thức có khác biệt về hiệu năng trong trị liệu các rối loạn đặc hiệu hay không? Điều gì làm nên sự thay đổi của thân chủ trong tiến trình trị liệu? Các mô hình nhận thức của tâm bệnh lý đề xuất rằng những thay đổi nên được làm rõ trong khi xuất hiện các suy nghĩ tự động kém hiệu quả và sự lệch lạc nhận thức kém thích nghi; đồng thời những thay đổi trong sơ đồ nhận thức cũng nên có được khả năng tiên liệu việc giảm thiểu nguy cơ tái phát. Những thay đổi này có được chứng minh không? Cảm xúc và diễn xuất hành vi có vai trò gì trong sự cải thiện kết quả trị liệu? Đây là những câu hỏi thúc bách và nếu có lời giải đáp thì chúng sẽ được sử dụng như là một động lực để tinh luyện thêm mô hình trị liệu nhận thức. Trị liệu nhận thức được xem là một tiếp cận phức tạp và tinh vi của tâm lý trị liệu đặt nền tảng trên một sự thật đơn giản là hành vi và cảm xúc bắt nguồn từ những cách thức suy nghĩ kém thích ứng. Khi nhìn lại 30 năm phát triển lý thuyết và thực hành trị liệu nhận thức, Beck (1991) nhận định “trị liệu nhận thức không còn non kém nữa mà đã chứng tỏ khả năng bay cao bay xa bởi năng lực của chính mình, nhưng bay được bao xa thì còn phải chờ xem”.

 

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 

 

  1. CAI NGHIỆN MA TÚY - CÔNG VIỆC NHÂN ĐẠO NHỌC NHẰN
  2. XÂY DỰNG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU - CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU. - LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÂY DỰNG MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CÓ HIỆU QUẢ
  3. SGGP - HIỂU ĐỂ PHÒNG, CHỐNG MA TÚY HIỆU QUẢ
  4. NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ AMPHETAMIN VÀ CÁC CHẤT GIỐNG AMPHETAMIN (AMPHETAMIN VÀ AMPHETAMIN - LIKE)
  5. CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MA TÚY
  6. CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI VIỆC SỬ DỤNG MA TÚY
  7. CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
  8. VAI TRÒ CỦA THIỀN ĐỊNH TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI
  9. TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI - TRONG CAI NGHIỆN PHỤC HỒI
  10. TRỊ LIỆU GIA ĐÌNH TRONG CAI NGHIỆN PHỤC HỒI
  11. VAI TRÒ TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU – QUẢN LÝ CA TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI
  12. DRUG USE TO DEPENDENCE VIDEO DOPAMINE
  13. CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU - MỘT LIỆU PHÁP CAI NGHIỆN MA TÚY CÓ HIỆU QUẢ CẦN ĐƯỢC MỞ RỘNG Ở VIỆT NAM
  14. CÁC BIỆN PHÁP THÚC ĐẨY NHANH TIẾN TRÌNH CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
  15. NHẬN BIẾT VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN RƯỢU
  16. ẢNH HƯỞNG CỦA SỬ DỤNG RƯỢU/BIA CỦA CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG NHẬP VIỆN VIỆT ĐỨC VÀ SAINT–PAUL
  17. NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TÁI NGHIỆN RƯỢU TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU ĐÃ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN GIAI ĐOẠN 2006 - 2010
  18. HỘI NGHỊ QUỐC TẾ AFTC LẦN THỨ 5
  19. BÁO CÁO TẠI HỘI NGHỊ CHUYÊN ĐỀ CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI TRONG DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 

Đang xem 805

Hôm nay 234

Tổng lượt xem 15,358,021