THỜI GIAN LÀM VIỆC 24/24
 

HOTLINE : (028) 6270 0119 - (028) 2215 4274
0982 120 908 - 090 371 5529 - 0933 161 985
Cơ sở 1: 1051 Bình Quới (XVNT) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Cơ sở 2: 978 Nguyễn Duy Trinh - P. Phú Hữu - Q9 - Tp.HCM

TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA 
Địa chỉ : 1051 Bình Quới (Xô Viết Nghệ Tĩnh) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Điện thoại: (08).38986513 - 38986515(Ext:12) - (08).22154274 - MST: 0301910027

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

CHƯƠNG 4 - CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Tổng quan

Trong chương này…

Điều trị duy trì bằng Buprenorphine; Điều trị cắt cơn bằng bằng Buprenorphine; Quản lý bệnh nhân

Điều trị nghiện CDTP tại phòng khám chưa được cung cấp tại Hoa Kỳ kể từ đầu những năm 1900. Do vậy, hầu hết các bác sỹ tại Hoa Kỳ hiện nay có rất ít hoặc không có kinh nghiệm trong việc điều trị nghiện CDTP. Do vậy, các bác sỹ thường chỉ điều trị các rối loạn liên quan đến sử dụngchất gây nghiện (ví dụ, các bệnh truyền nhiễm) mà không đủ năng lực để điều trị chínhtình trạng rối loạn do sử dụng do chất gây nghiện. Với sự ra đời của buprenophine, hiện nay các bác sỹ tại phòng khám có khả năng điều trị cả các biến chứng và chính tình trạng nghiện CDTP. (Ấn bản phẩm liên quan đến quản lý bệnh nhân nghiện CDTP tại phòng khám, tham khảo các bài báo của Fiellin và cộng sự năm 2001, 2002; O’Connor và cộng sự năm 1996, 1998).

Các bác sĩ sử dụng Buprenorphine để điều trị nghiệnCDTP phải cân nhắc toàn bộ quá trình điều trị, từ lúc dò liều, đến ổn địnhliều và cuối cùng là duy trì liều. Ở mỗi giai đoạn điều trị, bác sỹ phải cân nhắc nhiều yếu tố khác nhau để có thể điều trị nghiệnCDTPtoàn diện với hiệu quả tối đa. Các bác sỹ nên tiến hành đánh giá toàn diện để hiểu được bản chất vấn đề nghiện của người bệnh, đặc biệt là loại CDTP. Trước khi bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine, các bác sỹ nên xin phép công bố thông tin (xem 42 C.F.R.,phần 2) của bệnh nhân hiện đang tham gia vào các Chương trình điều trị nghiện CDTP hay các chương trình khác (42 C.F.R Phần 2 2001). (Xem thêm mục “Sự riêng tư và bảo mật”trong chương 6). Chương này cung cấp quy trình điều trị chi tiếtnghiện CDTPbằngBuprenorphine. Phần đầu của chương trình bày về một số vấn đề chung liên quan đến điều trị bằng Buprenorphine.

Liệu pháp Buprenorphine đơn và liệu pháp phối hợp thuốc Buprenorphine/Naloxone

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng thuốc dạng phối hợp Buprenorphine/ Naloxone nên được sử dụng trong giai đoạn dò liều đối với hầu hết bệnh nhân

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng dạng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone nên được sử dụng trong giai đoạn dò liều (và cho cả giai đoạn ổn định và điều trị thay thế) với hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên với phụ nữ mang thai nên được điều trị bằng đơn trị liệu với biệt dược chỉ chứa Buprenorphine. Ngoài ra, với bệnh nhân muốn chuyển từ điều trị bằng các thuốc có tác dụng kéo dài (ví dụ bằng methadone, levo-alpha-acetyl methadol [LAAM] sang Buprenorphine nên dò liều bằng thuốc chỉ có Buprenorphine*.

Nếu sử dụng Buprenorphine đơn thuần trong một thời gian dài, số liều được kê đơn cần được giới hạn và việc sử dụng đơn trị liệu cần được nêu rõ trong hồ sơ bệnh án.

Mặc dù chưa có thử nghiệm đối chứng so sánh hiệu quả điều trị bằng Buprenorphine đơn thuần với điều trị bằng thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone ở giai đoạn Dò liều, thử nghiệm lâm sàng tại phòng khám của NIDA cho thấy rằng các bác sỹ cảm thấy thoải mái khi bắt đầu điều trị bệnh nhân bằng bất cứ liệu pháp điều trị nào, đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc. Và không có các tác dụng có hại khi người bệnh dò liều bằng thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone. Các bác sỹ cần tự xác định mức độ thoải mái khi dò liều với mỗi phác đồ. Hội đồng chuyên gia cho rằng không có chống chỉ định về việc sử dụng đơn được sử dụng         phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone để dò cho giai đoạn dò liều điều trị Buprenorphine, ngoại trừ với các liều, thì bệnh nhân trường hợp như trình bày ở trên.

Hội chứng cai CDTP khi Dò liều Buprenorphine

Vì Buprenorphine (và đặc biệt là dạng phối hợp nguy cơ lạm dụng Buprenorphine/ Naloxone) có thể gây ra Hội  chứng cai Subutex qua đường chứng cai CDTP với bệnh nhân lệ thuộc CDTP và tiêm chích. bệnh nhân có các thụ thể đang bị CDTP chiếm chỗ. Bệnh nhân cần phải không còn trong tình trạng nhiễm độc (phê) CDTP hay có bất kỳ tác động do CDTP nào từ liều dùng CDTP cuối cùng trước khi dò liều

Do quá trình điều trị này yêu cầu bệnh nhân phải  ngừng sử dùng CDTP trước khi bắt đầu điều trị nghiện bằng Buprenorphine nên nhiều bệnh nhân sẽ trải qua triệu chứng sớm của Hội chứng cai khi Dò liều Buprenorphine, trừ khi họ đang ở giai đoạn điều trị thay thế kéo dài bằng một thuốc đồng vận với CDTP(ví dụ methadone). Nếu có các triệu chứng này, các thụ thể CDTP sẽ không bị chiếm giữ hoàn toàn. Vì thế, bệnh nhân sẽ không bị vã thuốc đột ngột và hiệu quả điều trị bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện sẽ dễ dàng được đánh giá hơn.

* Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc.

Hội chứng cai có thể xảy ra nếu như sử dụng quá nhiều hoặc quá ít Buprenorphine (ví dụ, vã thuốc do ngừng dùng thuốc xảy ra khi sử dụng liều buprenophine thấp, vã thuốc đột ngột thường xảy ra khi các thụ thể CDTP bị một chất đồng vận CDTP kích thích ở liều cao). Do vậy, các bác sỹ phải rất cẩn trọng ở giai đoạn dò liều buprenorphine. Cần phải cân nhắc cẩn thận các tiền sử và mối quan ngại của bệnh nhân, và cần nhấn mạnh về các tác dụng phụ tiềm tàng do sử dụng liều cao buprenorphine (đặc biệt là khi kết hợp với các thuốc nhóm benzodiazepines) hay sử dụng không đủ liều (ví dụ, xuất hiện lại tình trạng đói thuốc) khi tư vấn cho bệnh nhân. Trước khi tiến hành điều trị nghiện CDTP bằng buprenophine, các bác sỹ cần nắm và hiểu rõ các dấu hiệu, triệu chứng cũng như thời gian xảy ra

Hội chứng cai CDTP (Xem hình 3-7)

Đường dùng Buprenorphine

Viên Buprenorphine nên được đặt dưới lưỡi cho đến khi thuốc tan hết. Nếu phải dùng hơn hai viên, bệnh nhân cần đặt tất cả các viên dưới lưỡi cùng lúc hoặc nếu họ cảm thấy không thoải mái khi dùng nhiều viên cùng lúc, hãy đặt hai viên cùng lúc. Dù bằng cách nào, các viên ngậm đều phải được đặt dưới lưỡi cho đến khi chúng tan ra, còn nếu dùng đường uống sẽ làm giảm tính sinh khả dụng của thuốc. Để đảm bảo sinh khả dụng nhất quán, bệnh nhân chỉ nên sử dụng thuốc theo một cách duy nhất. Mặc dù thời gian thuốc tan trong miệng khác nhau, nhưng trung bình thì các viên đặt dưới lưỡi cần khoảng 5-10 phút để tan.

Tiếp cận điều trị

Nhìn chung có hai cách tiếp cận điều trị nghiện CDTP bằng thuốc là (1) Điều trị thay thế CDTP, và (2) Điều trị cắt cơn bằng CDTP (ví dụ như methadone) hoặc thuốc không chứa CDTP (ví dụ, clonidine).

Vì trước đây việc điều trị thay thế CDTP và điều trị cắt cơn chưa được chấp nhận ngoài cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên biệt nên nhiều bệnh nhân không biết rằng các liệu pháp điều trị này hiện nay đã sẵn có tại các cơ sở y tế. Do đó, cần thảo luận với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị sẵn có.

Đối với nhiều bệnh nhân, việc lên kế hoạch về thời gian điều trị khi khởi liều là không thể. Có lẽ một khung thời gian điều trị linh hoạt phù hợp hơn và đáp ứng được tiến triển trong điều trị và nhu cầu của bệnh nhân. Ví dụ, trong một báo cáo về điều trị cắt cơn nhanh bằng buprenophine, 25% bệnh nhân cần điều trị cắt cơn đã chuyển sang điều trị thay thế trong vòng 10 ngày (Vignau 1998). Do vậy, khi có tiến triển trong điều trị, chúng ta có thể tiếp tục đánh giá kết quả điều trị ở các giai đoạn khác nhau như các khía cạnh điều trị, bao gồm loại thuốc, các liệu pháp tư vấn, các nhóm tự hỗ trợ. Vì vậy, việc đánh giá ban đầu và đánh giá lại định kỳ động lực điều trị của bệnh nhân khi điều trị cũng như cam kết tham gia vào các buổi tư vấn, và/hay các chưong trình phục hồi chức năng là vô cùng quan trọng (Xem thêm phần “Đánh giá” ở chương 3).

Điều trị duy trì bằng Buprenorphine

 Ba giai đoạn điều trị duy trì nghiện CDTP bằng Buprenorphine bao gồm (1) dò liều, (2) ổn định liều và (3) duy trì. Nội dung các phần này sẽ được mô tả chi tiết dưới đây. 

 Dò liều 

Dò liềuBuprenorphine (thông thường mất khoảng 1 tuần), là giai đoạn đầu tiên của quá trình điều trị, bao gồm việc giúp bệnh nhân bắt đầu quá trình chuyển từ lạm dụng CDTP sang Buprenorphine.

Mục tiêu của giai đoạn Dò liều là để tìm ra liều tối thiểu Buprenorphine mà bệnh nhân sử dụng có thể ngừng hoặc giảm bớt đáng kể việc sử dụng các CDTP khác mà không trải qua các triệu chứng cai, không có hoặc có ít các tác dụng phụ, và không có cảm giác thèm ma túy không thể kiểm soát. Các bác sỹ cần đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai hoặc chỉ định liều chưa đủ trong giai đoạn khởi đầu. Bệnh nhân được khuyến cáo không nên lái xe hoặc điều khiển máy móc cho đến khi họ quen với tác động của buprenorphine và liều dùng đã ổn định. Liệu trình dò liều khác nhau, tùy thuộc vào loại CDTP mà bệnh nhân nghiện (ví dụ, CDTP có tác động ngắn hay dài) và liệu bệnh nhân có hội chứng cai tại thời điểm dò liều hay không. 

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng các bác sỹ cần quan sát bệnh nhân khi cho họ sử dụng liều đầu tiên (ví dụ, tại phòng khám); liều tiếp theo có thể cho qua kê đơn. Điều này đảm bảo rằng lượng Buprenorphine giữ tại phòng khám luôn ở mức tối thiểu. Sau liều điều trị đầu tiên, bệnh nhân cần ở lại phòng khám khoảng 2 giờ. Đối với bệnh nhân không có các triệu chứng quá liều CDTP sau liều đầu tiên, tiến trình dò liều có thể tiến hành như sau.

 Dò liều vào Ngày điều trị 1 và 2: Ai là bệnh nhân và Điều họ cần là gì?

Việc xác định loại CDTP mà bệnh nhân sử dụng là rất quan trọng vì đáp ứng với điều trị Buprenorphine ở bệnh nhân phụ thuộc vào đó là CDTP tác dụng ngắn hay dài. Vì thế, phác đồ dò liều cần phải phù hợp với loại CDTP bệnh nhân đang sử dụng. Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị Buprenorphine bị lệ thuộc CDTP tác dụng ngắn (ví dụ, heroin, oxycodone, hydrocodone) và họ sẽ có các triệu chứng ở giai đoạn đầu của Hội chứng cai (xem hình 4-1 và phụ lục B).

Bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng ngắn

Trước khi thực hiện dò liều điều trị Buprenorphine với bệnh nhân lệ thuộc vào CDTP tác dụng ngắn hạn, cần đảm bảo họ sử dụng CDTP lần cuối cách đó từ 12-24 giờ. Bệnh nhân thường có các dấu hiệu sớm của hội chứng cai CDTP (như là đổ mồ hôi, ngáp, chảy nước mũi, chảy nước mắt) (Xem hình 3-7). Bệnh nhân chưa có hội chứng cai là do họ chưa ngừng sử dụng CDTP trong một khoảng thời gian đủ dài, vì thế họ cần được giải thích rõ ràng về những lợi ích của thời gian đợi này và cần được khuyến khích chờ đến khi họ bắt đầu có các triệu chứng cai.

Những bệnh nhân có những dấu hiệu của Hội chứng cai CDTP và những bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng ngắn lần cuối trước đó hơn 12-24 tiếng, có thể khởi liều với 4/1-8/2 mg phối hợp Buprenorphine/naloxone (đơn trị liệu buprenorphine đối với phụ nữ mang thai) (Xem hình 4-1). Nếu liều điều trị đầu tiên là Phối hợp Buprenorphine/naloxone (4/1 mg) và các Hội chứng cai CDTP giảm dần nhưng sau đó xuất hiện lại (hoặc vẫn còn) sau khi uống 2 giờ, bệnh nhân có thể dùng tiếp liều thứ hai (4/1 mg). Tổng lượng Buprenorphine trong ngày đầu tiên không được vượt quá 8 mg.

 Bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng kéo dài

Dò liều với Buprenorphine ở bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng dài (như methadone, LAAM) phức tạp hơn và tốt nhất cần được thực hiện bởi các bác sỹ có kinh nghiệm điều trị nghiện. Nếu liệu trình điều trị này được thực hiện ở một phòng khám, phòng khám cần liên hệ với Chương trình Nghiện CDTP chuyên biệt của bệnh nhân (sau khi nhận được bản đồng ý tham gia của bệnh nhân) để xác định liều methadone hay LAAM và thời gian tính từ lần sử dụng CDTP lần cuối. Việc liên hệ này sẽ đảm bảo rằng các bác sỹ biết chính xác liều lượng và thời gian dùng liều methadone hay LAAM lần cuối, cũng như tránh cho bệnh nhân khỏi việc nhận điều trị đồng vận (OAT) và điều trị bằng Buprenorphine cùng một lúc.

Để có thể trao đổi thông tin về điều trị nghiện theo Quy định bảo mật Liên bang 42 C.F.R Phần 2 (xem thêm ở chưong 6 “Sự riêng tư và bí mật), bệnh nhân phải ký thỏa thuận đồng ý cho phép cung cấp với cả chương trình điều trị nghiện CDTP chuyên biệt và bác sỹ điều trị Buprenorphine. 

Đối với bệnh nhân dùng methadone, liều methadone cần giảm dần đến 30 mg hoặc ít hơn mỗi ngày trong ít nhất 1 tuần trước khi bắt đầu giai đoạn dò liều với Buprenorphine. Bệnh nhân không nên dùng Buprenorphine trong 24 giờ sau liều methadone cuối cùng. Liều dùng Buprenorphine đơn trị liệu đầu tiên là 2 mg (Xem hình 4-1). Nếu bệnh nhân thấy xuất hiện các biểu hiện hay triệu chứng của Hội chứng cai sau liều đầu tiên này, thì cho thêm liều 2mg thứ 2 và tiếp tục lặp lại nếu thấy cần thiết nhưng không vượt quá 8mg trong Ngày 1.

Cần lưu ý rằng không phải tất cả bệnh nhân điều trị thay thế với methadone đều phù hợp để chuyển sang điều trị với Buprenorphine (ở liều dùng của methadone là 30mg/ngày). Vì với liều methadone giảm dần còn 30mg/ngày, nhiều bệnh nhân cảm thấy khó chịu, và xuất hiện các biểu hiện của Hội chứng cai. Do đó, họ có nguy cơ tái nghiện cao. Những bệnh nhân như vậy có thể yêu cầu chuyển sang điều trị bằng Buprenorphine với liều lượng methadone hàng ngày cao hơn. Quyết định đồng ý sẽ dựa trên đánh giá lâm sàng, thông qua đánh giá chủ quan và khách quan người bệnh. Trong khi đã có các báo cáo trường hợp điều trị thành công bệnh nhân chuyển sang điều trị Buprenorphine từ liều methadone ở mức 80mg/ngày nhưng chưa có bằng chứng đầy đủ để đưa ra khuyến cáo liên quan đến những gì bệnh nhân có thể phải chịu đựng hay giải pháp quản lý phù hợp cho quá trình chuyển đổi này. Chưa có kinh nghiệm lâm sàng nào về chuyển điều trị bệnh nhân bằng LAAM sang Buprenorphine. Tuy nhiên, ngoại suy từ kinh nghiệm, các thành viên Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng liều dùng LAAM cần được giảm dần xuống 40 mg hoặc ít hơn với mỗi liều trong 48 giờ, và khởi liều bằng Buprenorphine không nên thực hiện trong khoảng thời gian 48 giờ từ lần cuối sử dụng LAAM. Việc khởi trị nên được tiến hành với  quy trình tương tự và ở liều tương tự như khuyến cáo với bệnh nhân methadone.

Dò liều khi các triệu chứng cai không giảm với liều 8mg Buprenophine trong 24 giờ đầu tiên.

 Nếu các triệu chứng cai vẫn không thuyên giảm sau khi sử dụng tổng cộng 8 mg buprenophine vào Ngày 1 thì điều trị giảm triệu chứng bằng thuốc không chứa CDTP và yêu cầu bệnh nhân quay lại vào ngày hôm sau để xác định liều dùng (Xem mục “Dò liều cho ngày 2 và các ngày tiếp theo” dưới đây.) 

Bệnh nhân không lệ thuộc thể chất vào CDTP 

Các bệnh nhân hiện không lệ thuộc thể chất vào CDTP nhưng là những người đã có tiền sử nghiện CDTP, thất bại trong các phương thức điều trị khác và có nhu cầu điều trị có thể tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm này là trường hợp ngoại lệ. Bệnh nhân khác cũng trong nhóm này là những người vừa ra khỏi một môi trường đóng và là những người có tiền sử sử dụng CDTP và có nguy cơ tái nghiện cao.

Những bệnh nhân này có thể được điều trị dạng thuốc phối hợp Buprenorphine/naloxone thấp nhất có thể (2/0,5 mg) cho giai đoạn khởi liều.

 Dò liều ngày 2 và các ngày tiếp theo

Nếu thực hiện đơn trị liệu Buprenorphine vào Ngày 1 thì cần chuyển sang viên dạng phối hợp Buprenorphine/naloxone vào Ngày 2 (đối với bệnh nhân không mang thai). Với bệnh nhân không có bất cứ khó khăn nào với liều Buprenorphine ngày đầu tiên, và những người không có các triệu chứng cai vào Ngày 2 thì lộ trình dò liều được thể hiện trong hình 4-2 dưới đây. Liều dùng Buprenorphine/naloxone hàng ngày được xác định tương đương với liều buprenorphine/naloxone (hay buprenorphine) đã được dùng trong Ngày 1.Liều dùng có thể tăng dần thêm khoảng 2/0,5-4/1 mg/liều mỗi ngày để đạt tới liều dùng 12/3-16/4 mg mỗi ngày trong tuần đầu tiên, nếu cần phải giảm các triệu chứng cai và không có tác dụng phụ xảy ra. Nếu như có tác dụng phụ thì liều dùng buprenorphine cần duy trì hoặc giảm bớt cho đến khi không còn các tác dụng phụ.

Bệnh nhân quay trở lại vào Ngày 2 với các triệu chứng cai cần nhận được liều phối hợp Buprenorphine/ naloxone tương đương với tổng lượng buprenorphine/naloxone đã dùng ngày trước + một liều 4/1 mg (không quá 12/3 mg với liều dùng đầu tiên của ngày 2). Nếu như các Hội chứng cai vẫn còn sau 2 giờ sử dụng liều bổ sung, có thể dùng thêm 4/1 mg. Tổng lượng vào Ngày 2 không được vượt quá 16/4 mg. Có thể tiếp tục tăng liều vào những ngày tiếp theo dựa trên lộ trình dò liều như trong hình 4-2 với tổng lượng tối đa là 32/8 mg một ngày.

Nếu bệnh nhân gặp khó khăn khi điều chỉnh liều dùng Buprenorphine (ví dụ có triệu chứng cai hay bắt buộc phải sử dụng thêm ma túy), bác sỹ có thể kê tăng liều dùng nhanh hơn, hay dùng liều duy trì cao hơn. Và bệnh nhân có thể cần đến điều trị tâm lý chuyên sâu nhằm giúp họ ngừng sử dụng ma túy. Ngoài ra, cần cảnh báo bệnh nhân tiếp tục sử dụng ma túy về những nguy hiểm họ có thể gặp phải. Bác sỹ cũng cần kiểm tra xem bệnh nhân có dùng thuốc đúng cách, thời gian sử dụng thuốc điều trị tính từ lần dùng CDTP cuối cùng, thời gian bệnh nhân đặt thuốc dưới lưỡi và liều dùng. Nếu bệnh nhân cảm thấy tình trạng sức khỏe kém đi với liều dùng buprenorphine hiện tại, cần nghĩ đến các triệu chứng vã thuốc đột ngột. Trong truờng hợp này, bác sỹ cần giúp bệnh nhân giảm liều dùng ma túy đồng thời tăng dần liều dùng buprenorphine. Xét nghiệm xác định lạm dụng thuốc gây nghiện có thể giúp xác định chi tiết những đáp ứng lâm sàng của người bệnh.

Giai đoạn Ổn định liều

Kết thúc dò liều, bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn Ổn định liều (thường kéo dài trong 1-2 tháng). Giai đoạn 2 thường bắt đầu khi bệnh nhân không còn Hội chứng cai, có rất ít hoặc không có tác dụng phụ của điều trị và kiểm soát được thèm nhớ các thuốc đồng vận CDTP (Xem hình 4-3). Tương tự các phác đồ điều trị bằng thuốc khác, mục tiêu của điều trị bằng buprenorphine là dùng liều tối thiểu để giảm thiểu dấu hiệu, triệu chứng từ đó đạt được lợi ích và các chỉ số xét nghiệm mong muốn trong khi giảm thiểu tác dụng phụ. Loại bỏ các dấu hiệu khách quan sử dụng CDTP (kết quả xét nghiệm âm tính) là mục tiêu chính của điều trị. Mục đích là bệnh nhân giảm thèm nhớ và sử dụng ma túy (người bệnh tự báo cáo). Một lợi ích khác của điều trị bằng Buprenorphine là khả năng chặn tác động của CDTP khiên bệnh nhân không hoặc hầu như không “phê” khi dùng lại ma túy. Việc điều trị hiện tại có thể coi là thành công nếu số lần xét nghiệm dương tính với ma túy giảm dần.

Bắt đầu giai đoạn Ổn định liều, bác sỹ có thể phải điều chỉnh liều dùng và cần liên hệ thường xuyên với bệnh nhân tăng cường tuân thủ điều trị. Đến khi bệnh nhân đã hoàn toàn Ổn định, bác sỹ có thể đánh giá theo tuần để điều chỉnh liều dùng. Với mục tiêu ổn định, liều dùng viên phối hợp buprenorphine/naloxone có thể tăng thêm 2/0.5-4/1 mg/liều hàng tuần đến khi hoàn toàn ổn định. Hầu hết bệnh nhân sẽ ổn định với liều dùng hàng ngày trong khoảng 16/4-24/6 mg, tuy nhiên một số có thể phải dùng tới 32/8 mg một ngày.

Một số bệnh nhân thích hoặc có đáp ứng tốt hơn với phác đồ điều trị dùng Buprenorphine với tần suất thưa (1 lần/2 ngày hoặc thưa hơn). Liều dùng này rất phù hợp với chương trình điều trị nghiện CDTP hay các phòng khám khác. Ngược lại, bệnh nhân cần đến phòng khám hàng ngày. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả điều trị nghiện bằng Buprenorphine theo liều 1 lần/2 ngày hoặc ba lần/1 tuần (Amas và cộng sự, 2000; Bickel và cộng sự, 1999; Perez de los Cobos và cộng sự, 2000; Petry và cộng sự, 1999). Cách tiếp cận điển hình để quyết định tần suất sử dụng thuốc của bệnh nhân là tăng gấp đôi lượng dùng/liều (nếu tần suất là 1 lần/2 ngày) hoặc gấp ba lượng dùng/liều (nếu tần suất là 1 lần/3 ngày) so với lượng dùng/liều ổn định hàng ngày của bệnh nhân. Mặc dù tất cả các phác đồ điều trị đã được xác định là an toàn và hiệu quả với hầu hết bệnh nhân, nhưng cần lưu ý rằng một số bệnh nhân có nguy cơ dương tính với CDTP khi thử nước tiểu với tần suất dùng 1 lần/ 2 ngày hoặc thưa hơn. Trong giai đoạn dò liều và bắt đầu giai đoạn Ổn định liều, bệnh nhân nên dùng thuốc hàng ngày.

 Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã sử dụng tối đa liều dùng của các phương pháp điều trị sẵn có tại phòng khám, bác sỹ nên cân nhắc chuyển bệnh nhân tới cơ sở điều trị chuyên sâu hơn. 

Giai đoạn Duy trì

Đây là giai đoạn có thời gian dài nhất trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Thời gian điều trị của giai đoạn này có thể kéo dài không xác định. Các bác sỹ thường lơi lỏng cảnh giác trong giai đoạn này nhưng vẫn cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân. Cần quan tâm tới các vấn đề tâm lý xã hội và gia đình tác động đến việc điều trị bệnh nhân. Các vấn đề khác cần được giám sát liên tục là thèm nhớ CDTP và dự phòng tái nghiện. Một số vấn đề về lạm dụng các CDTP cũng cần được giải quyết trong Giai đoạn duy trì ví dụ như: 

 •  Rối loạn tâm thần kèm theo

•   Hệ quả của việc sử dụng chất gây nghiện đối với cơ thể

•   Sự hỗ trợ của gia đình 

•   Dành thời gian tham gia các hoạt động xã 

•   Các vấn đề việc làm và tài chính

•   Hậu quả pháp lý do sử dụng chất gây nghiện

•   Lạm dụng rượu và chất gây nghiện khác

Các vấn đề này cần phải được giải quyết bằng dịch vụ hỗ trợ điều trị không dùng thuốc để giải quyết các nhu cầu của bệnh nhân một cách toàn diện và cung cấp dịch vụ điều trị tốt nhất có thể. 

Quản lý bằng thuốc dài hạn

Xây dựng phác đồ điều trị dài hạn phụ thuộc vào các mục tiêu điều trị của bản thân mỗi bệnh nhân và các đánh giá khách quan của điều trị thành công. Điều trị duy trì có thể kéo dài trong một khoảng thời gian ngắn (ví dụ, <12 tháng) hoặc suốt đời. Thành công của điều trị phụ thuộc vào việc thực hiện các mục tiêu cụ thể được thống nhất giữa bệnh nhân và bác sỹ. Sau giai đoạn Ổn định thành công, quyết định giảm liều hay ngừng dùng Buprenorphine sẽ dựa trên mong muốn của bệnh nhân và cam kết không phụ thuộc vào thuốc cũng như niềm tin rằng bệnh nhân sẽ giảm liều thành công của bác sỹ. Các yếu tố cần được cân nhắc khi xác định tính phù hợp của điều trị không dùng thuốc trong dài hạn bao gồm thu nhập ổn định, hỗ trợ tâm lý xã hội phù hợp và không có các vấn đề pháp lý. Đối với bệnh nhân không đạt được đủ các chỉ số này, thời gian điều trị duy trì sẽ dài hơn trong lúc đó họ phải vượt qua các rào cản đang tồn tại. Bằng chứng cho thấy rằng thời gian điều trị bằng thuốc lâu hơn có liên quan đến việc tần suất sử dụng ma túythấp hơn và có ít biến chứng hơn. 

Điều trị cắt cơn CDTP bằng Buprenorphine

Phần này trình bày việc sử dụng Buprenorphine để hỗ trợ quản lý y tế hội chứng cai (cắt cơn) cho người sử dụng CDTP tác dụng ngắn và giúp ngừng điều trị bằng đồng vận CDTP với methadone hoặc LAAM. Mục tiêu của cắt cơn là giúp bệnh nhân chuyển từ trạng thái lệ thuộc thể chất sang trạng thái không lệ thuộc thể chất một cách nhẹ nhàng. Bệnh nhân sau đó có thể tham gia vào các chương trình phục hồi chức năng có hoặc không có điều trị bằng đồng vận CDTP để hỗ trợ phòng chống tái nghiện. Trước khi cân nhắc việc sử dụng Buprenorphine để cắt cơn các CDTP bất hợp pháp hoặc dừng điều trị bằng thuốc đồng vận, bệnh nhân cần được đánh giá tính phù hợp để tham gia điều trị. Sau khi cắt cơn, bệnh nhân cần tham gia vào điều trị không dùng thuốc dài hạn hoặc điều trị bằng naltrexone để giảm nguy cơ tái lạm dụng CDTP. Cũng cần lưu ý rằng, nếu bệnh nhân không có nhu cầu bắt buộc phải tránh sử dụng CDTP hoàn toàn, điều trị duy trì dài hạn bằng buprenorphine là một liệu pháp điều trị tốt hơn so với bất kỳ cách điều trị giải độc hay cắt cơn nào.

Sử dụng Buprenorphine để cắt cơn CDTP tác dụng ngắn 

Cắt cơn cho các bệnh nhân nghiện các CDTP tác dụng ngắn chỉ là một phần của toàn bộ phương pháp tiếp cận điều trị. Mục đích của việc sử dụng buprenorphine để cắt cơn các CDTP tác dụng ngắn là giúp bệnh nhân chuyển từ trạng thái lệ thuộc thể chất vào CDTP sang trạng thái không có CDTP, trong khi giảm thiểu được các triệu chứng cai (và tránh được các tác dụng phụ của buprenorphine).

Dò liều

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bệnh nhân lệ thuộc các CDTP tác dụng ngắn nên khởi liều trực tiếp bằng thuốc phối hợp buprenorphine/naloxone. Trước khi bắt đầu dò liều bằng buprenorphine, bệnh nhân cần ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp và nên xuất hiện với những triệu chứng ở giai đoạn đầu của hội chứng cai. Liều khởi đầu của phức hợp buprenorphine/naloxone nên là 4/1 mg. Sau đó 2-4 giờ, bệnh nhân có thể dùng tiếp liều thứ hai 4/1mg, nếu được chỉ định. Trong hai ngày tiếp theo, liều phối hợp buprenorphine/naloxone có thể tăng lên 12/3-16/4 mg mỗi ngày. Mục tiêu của giai đoạn dò liều là ổn định bệnh nhân càng sớm càng tốt và giảm thiểu bất kỳ triệu chứng cai nào và giúp bệnh nhân ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp. Chỉ sau khi hoàn toàn ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp, bệnh nhân mới nên chuyển sang giai đoạn giảm liều. Trừ khi bệnh nhân đang ở trong một môi trường có kiểm soát (như bệnh viện hay cơ sở điều trị nội trú), việc ngừng sử dụng CDTP cần được theo dõi và xác minh thông qua xét nghiệm độc tính âm tính với các CDTP bất hợp pháp. Nếu bệnh nhân không thể ngừng sử dụng CDTP bất hợp pháp, như các kết quả xét nghiệm độc tính âm tính ghi lại, bác sỹ cần phải cân nhắc thêm một giai đoạn điều chỉnh hoặc duy trì liều (Xem hình 4-4)

Giai đoạn giảm liều

Giảm liều dài ngày. Các bằng chứng hiện nay cho thấy sử dụng buprenorphine để cắt cơn dần dần trong khoảng thời gian dài có thể hiệu quả  hơn so với cắt cơn nhanh với thời gian trung bình và ngắn ngày. Tuy nhiên, còn rất ít nghiên cứu được tiến hành để đánh giá về cách sử dụng buprenorphine này. Bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể chủ động tham gia vào các dịch vụ điều trị phục hồi không dùng thuốc đồng vận có thể không phù hợp cho điều trị cắt cơn ngắn hạn; tuy nhiên, những bệnh nhân này có thể huởng lợi từ điều trị cắt cơn dài hạn (hoặc tốt hơn là điều trị duy trì).

Điều trị hội chứng cai phải kèm theo điều trị dài hạn không sử dung thuốc hoặc sử dụng naltrexone, nhằm giảm thiểu nguy cơ tái sử dung CDTP.

Giảm liều với thời gian trung bình. Bệnh nhân không có nhu cầu bắt buộc phải cắt cơn nhanh nhưng mong muốn dừng sử dụng CDTP và bắt đầu phục hồi để hướng tới một cuộc sống không lệ thuộc CDTP, có thể được cắt cơn trong khoảng 1014 ngày (hoặc lâu hơn) bằng cách giảm dần liều  buprenorphine ổn định ban đầu (thường là 8-16 mg mỗi ngày) tới 2 mg/23 ngày. Việc bệnh nhân tham gia vào các chương trình phục hồi trong giai đoạn cắt cơn và duy trì  tham gia vào các chương trình này sau khi kết thúc quy trình cắt cơn là cực kỳ quan trọng.

Giảm liều ngắn ngày.

Bệnh nhân có lý do bắt buộc phải đạt được trạng thái không có CDTP nhanh chóng (ví dụ như bị tù treo, du lịch nước ngoài, yêu cầu công việc) có thể giảm liều buprenorphine trong vòng 3 ngày, sau đó dừng hẳn. Khi so sánh với clonidine trong điều trị cắt cơn nhanh, buprenorphine được nhiều bệnh nhân chấp nhận và hiệu quả hơn trong giảm các triệu chứng cai (Cheskin và cộng sự 1994).

Tuy nhiên, hiện chưa có báo cáo về tỷ lệ tái nghiện và hiệu quả dài hạn của điều trị cắt cơn nhanh bằng buprenorphine. Nghiên cứu về các mô hình cắt cơn ngắn ngày khác cho thấy (1) ít khả năng dừng sử dụng CDTP dài hạn và (2) ít hoặc không mang lại lợi ích trong điều trị bệnh nhân lệ thuộc CDTP. 

 Sử dụng Buprenorphine để ngừng điều trị đồng vận CDTP (OAT)

Sử dụng Buprenorphine (liệu pháp điều trị buprenophine đơn thuần hay phối hợp buprenorphine/naloxone) để giảm liều điều trị đồng vận CDTP với methadone hay LAAM cần được cân nhắc chỉ tiến hành với các bệnh nhân đã ổn định về thể chất và tâm lý xã hội. Yêu cầu sử dụng buprenorphine để điều trị cắt cơn phải được cân nhắc kỹ lưỡng. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đã ổn định trong điều trị OAT có thể duy trì không sử dụng CDTP mà không cần tiếp tục dùng thuốc điều trị. Để giúp đưa ra quyết định điều trị tốt nhất, cần kết hợp và phối hợp với chương trình OTP của bệnh nhân. Điều trị duy trì tiếp bằng buprenorphine/naloxone nếu cắt cơn thất bại cũng cần được thảo luận cụ thể. 

Hướng dẫn trong hình 4-5 mô tả quá trình ngừng điều trị OAT bằngbuprenorphinetrong giai đoạn ngắn (3 ngày) và trung bình (2 tuần). Cắt cơn ngắn ngày không được khuyến cáo thực hiện trừ khi bệnh nhân có lý do bắt buộc phải dừng điều trị nhanh.

Lý do bắt buộc cần ngừng điều trị OAT trong ngắn hạn có thể là án tù treo, du lịch nước ngoài, điều kiện công việc hay xuất hiện tình huống có thể làm gián đoạn việc bệnh nhân tiếp tục điều trị OAT.

Ngừng điều trị methadone

Nhìn chung, bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng và đang được giảm liều điều trị methadone sẽ gặp ít khó khăn cho đến khi liều methadone hàng ngày đạt 30 mg hoặc ít hơn. Khi liều dùng hàng ngày giảm xuống dưới 30 mg, triệu chứng cai thường xuất hiện giữa các lần uống methadone. Bên cạnh đó, tác dụng chặn khoái cảm và thèm nhớ của methadone giảm mạnh ở liều thấp này.

Ngừng điều trị LAAM

Ngừng điều trị đồng vận CDTP bằng LAAM tuân theo một phác đồ tương tự việc ngừng điều trị bằng methadone. Bệnh nhân đã điều trị LAAM ổn định có thể được điều trị bằng buprenorphine khi liều dùng LAAM thấp hơn 40mg/liều/48 giờ. Tại thời điểm này, buprenorphine đơn thuần có thể được sử dụng tương tự như trong quy trình dừng methadone, mặc dù đặc điểm dược lý của LAAM cần phải cân nhắc (Xem hình 4-5). Khi bệnh nhân đã ổn định với burenorphine đơn thuần, việc dừng điều trị cũng cần tiến hành tương tự được mô tả ở trên về ngừng dùng methadone. Nếu bệnh nhân có lý do bắt buộc ngừng điều trị OAT, cắt cơn ngắn ngày bằng buprenophine đơn thuần có thể thực hiện trong 3 ngày như mô tả ở trên. Nếu không có lý do bắt buộc, bệnh nhân nên chuyển sang điều trị bằng phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone, sau đó giảm dần và thậm chí ngừng hẳn nếu bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và không có dấu hiệu tái sử dụng CDTP bị cấm. Các bác sỹ cần nhớ rằng, bệnh nhân có khả năng bị tái nghiện cao nhất trong quá trình hoặc sau khi ngừng điều trị OAT. Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vấn đề tái sử dụng CDTP bị cấm và liều buprenophine cần tăng lên để giảm thèm nhớ và các triệu chứng cai.

Ngừng điều trị Buprenorphine/naloxone

Khi quyết định ngừng điều trị bằng phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone thì liều dùng hàng ngày nên giảm dần trong khoảng thời gian xác định trước hoặc theo một tiến độ được thống nhất với bệnh nhân.

Triệu chứng cai có thể xuất hiện khi giảm liều buprenorphine/naloxone. Trong truờng hợp này, việc giảm liều có thể tạm hoãn. 

Như với quy trình mô tả ở trên, việc ngừng điều trị bằng phức hợp buprenophine/naloxone có thể được thực hiện trong thời gian ngắn (ví dụ, 3 ngày), nhưng phương pháp này chỉ nên sử dụng khi có lý do bắt buộc phải ngừng điều trị buprenorphine/ naloxone nhanh; giảm dần và kết thúc điều trị trong thời gian dài là biện pháp tốt hơn.

Quản lý bệnh nhân

Mô hình hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội

Chỉ điều trị bằng thuốc là chưa đủ để điều trị nghiện ma túy (McLellan và cộng sự, 1993). Kết quả điều trị cho thấy tác dụng đáp ứng theo liều dựa trên cả mức độ hỗ trợ hay số lượng các dịch vụ điều trị tâm lý xã hội được cung cấp. Do đó, các bác sỹ cần giúp bệnh nhân có vấn đề nghiện CDTP được hỗ trợ tâm lý – xã hội chứ không chỉ kê đơn và/hay cho sử dụng buprenorphine. Hầu hết các bệnh nhân cần phải tham gia các chương trình tư vấn lạm dụng CDTP cá nhân hay nhóm và tham gia vào các chương trình tự giúp (ví dụ, Nhóm người nghiện Rượu ẩn danh [AA]; Nhóm

Người nghiện ma túy ẩn danh [NA]; Nhóm Methadone ẩn danh; nhóm 12 bước hỗ trợ phục hồi song song với điều trị OAT; hoặc Đào tạo quản lý bản thân và phục hồi [SMART]; Phục hồi hay Quản lý Tiết chế ).

Các nhóm tự giúp có thể ích lợi với một số bệnh nhân và nên được coi là một trong hình thức hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội. Tuy nhiên, bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng thuốc CDTP thường gặp khó khăn khi muốn tham gia nhiều nhóm 12 Bước. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân có kết quả điều trị tốt hơn khi điều trị theo các phương pháp chính thống dạng cá nhân hay nhóm. Khả năng cung cấp dịch vụ tư vấn và giáo dục trong các phòng khám có thể rất khác nhau, tùy thuộc vào loại hình và cách thức tổ chức điều trị. 

Ví dụ, các bác sỹ tâm thần có thể thực hiện liệu pháp nhận thức – hành vi hoặc liệu pháp tăng cường động cơ trong các buổi trị liệu tâm lý. Một vài phòng khám có thể đưa phương pháp giáo dục bệnh nhân do nhóm các chuyên gia (ví dụ, điều dưỡng viên và y sỹ) tại phòng khám thực hiện. Chương trình điều trị lạm dụng ma túy thường bao gồm tư vấn và giáo dục phòng ngừa như một phần thống nhất trong chương trình của phòng khám. Tại các phòng khám độc lập hoặc thực hành tại nhà, bệnh nhân có thể ít có cơ hội nhận được các dịch vụ giáo dục/tư vấn. Một phần của khóa đào tạo về điều trị nghiện là các bác sỹ cần có kiến thức tối thiểu về nguyên tắc can thiệp ngắn cơ bản trong truờng hợp tái nghiện (Xem phụ lục E). Các bác sỹ có thể cần cân nhắc đào tạo cho các nhân viên tại phòng khám về các can thiệp điều trị ngắn và phỏng vấn tạo động lực, kiên thức này có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho các vấn đề sức khỏe khác của người bệnh. Danh sách giảng viên xem tại http:// www.motivationalinterview.org. 

Nhiều bác sỹ đã có khả năng đánh giá và gắn kết bệnh nhân lạm dụng chất vào các dịch vụ hỗ trợ điều trị. Bác sỹ định sử dụng buprenorphine để điều trị nghiện cần chắc chắn rằng họ có thể cung cấp các dịch vụ tâm lý xã hội trong các thực hành lâm sàng của họ hay giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia có uy tín về y học hành vi. Trong thực tế, Đạo luật Điều trị Nghiện Chất DATA 2000 quy định rằng, khi các bác sỹ đăng kí với Cục Quản lý Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần (SAMHSA) để được cấp phép thực hành điều trị nghiện ngoài cơ sở OTP, họ phải chứng minh năng lực của mình trong việc chuyển bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp.

Trách nhiệm của các cán bộ y tế trong việc điều trị buprenorphine là biết được các biện pháp và dịch vụ điều trị có sẵn trong cộng đồng và có thể chuyển gửi bệnh nhân tới những dịch vụ điều trị phù hợp. Bác sỹ cần xác định được mức độ điều trị cần thiết để đáp ứng với nhu cầu của từng người bệnh và khi nào nhu cầu của người bệnh vượt quá những gì mà họ có thể cung cấp. Cần lập kế hoạch dự phòng cho bệnh nhân không muốn tham gia các dịch vụ điều trị tâm lý - xã hội được giới thiệu. Bác sỹ cần làm việc với chuyên gia y học hành vi để xác định mức độ dịch vụ cần cung cấp bên cạnh điều trị bằng thuốc.

Theo dõi điều trị     

Kế hoạch điều trị bao gồm cả mục tiêu điều trị và các tình huống phải dừng điều trị.

Kế hoạch điều trị         

Bệnh nhân và các bác sỹ cần thống nhất về các mục tiêu điều trị thông qua kế hoạch điều trị dựa trên việc đánh giá bệnh nhân. Kế hoạch điều trị cần bao gồm cả mục tiêu điều trị và các tình huống phải dừng điều trị. Kế hoạch ban đầu cần bao gồm các tình huống thất bại điều trị, như chuyển sang phương thức điều trị được quản lý tốt hơn (ví dụ, OTP). Đối với người sử dụng nhiều chất gây nghiện, mục tiêu điều trị là ngừng tất cả với sự sẵn có của các dịch vụ tư vấn cho việc sử dụng các chất gây nghiện khác. (Cai nghiện tất cả các chất gây nghiện bất hợp pháp và không thích đáng có thể là mục tiêu của tất cả bệnh nhân, bất kể người đó sử dụng một chất hoặc nhiều chất gây nghiện). Thỏa thuận điều trị cần làm rõ vai trò của bệnh nhân trong việc hợp tác và tham gia điều trị nghiện. Bác sỹ có thể tham khảo các mẫu thỏa thuận (hay một phiên bản chỉnh sửa) trong phụ lục H, một công cụ hữu ích để làm việc với bệnh nhân tại phòng khám. 

Sau khi bệnh nhân đã ký vào bản đồng thuận (theo 42 C.F.R, Phần 2), bác sỹ cần làm rõ các mục tiêu đánh giá và điều trị với gia đình người bệnh. Nếu có điều kiện, những người thân của bệnh nhân cần tham gia vào quá trình điều trị, vì sự tham gia của họ có tác động tích cực đến kết quả điều trị. Ngược lại, khi bệnh nhân từ chối sự tham gia của những người thân, hay những người thân từ chối tham gia thì những tác động tích cực này sẽ giảm đi.

Tần suất thăm khám

Trong giai đoạn ổn định, bệnh nhân được điều trị duy trì cần đến khám tại phòng khám ít nhất một lần/tuần. Một phần của mục đích đánh giá liên tục là để xác định liệu bệnh nhân có tuân thủ theo phác đồ điều trị và sử dụng thuốc đúng cách không (ví dụ, bảo quản thuốc, uống thuốc theo đơn, không làm mất thuốc). Khi đã đạt được liều điều trị Buprenorphine ổn định và mẫu xét nghiệm không có ma túy, bác sỹ có thể 

giảm tần suất khám xuống (hai tuần một lần hoặc lâu hơn, tối đa là 30 ngày). Đến khám tại phòng khám hàng tháng được coi là tần suất phù hợp với bệnh nhân đã điều trị ổn định, những người đang tiến triển tốt hướng đến mục tiêu điều trị và mẫu xét không tìm thấy ma túy. Tuy nhiên, các bác sỹ cần lưu tâm đến các rào cản trong điều trị, ví dụ các vấn đề địa lý, khoảng cách đến phòng khám, các vấn đề cá nhân như chăm sóc con cái và các nghĩa vụ công việc, cũng như chi phí điều trị.

Tiến triển của bệnh nhân trong việc đạt được các mục tiêu điều trị cần được đánh giá định kỳ. Nhiều thang đo về đạt được mục tiêu, mà điều dưỡng hoặc cán bộ quản lý trường hợp có thể thực hiện, có thể hỗ trợ trong việc theo dõi và ghi lại tiến triển điều trị của bệnh nhân. Các phương pháp được sử dụng để đánh giá điều trị duy trì bằng Buprenorphine tương tự như các phương pháp được sử dụng cho các lĩnh vực khác của điều trị nghiện: 

•   Không sử dụng ma túy và không đang sử dụng chất gây nghiện (bao gồm cả việc uống rượu ở mức độ có vấn đề) mà có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân (ví dụ tiếp tục lạm dụng rượu và/hoặc benzodiazepine) 

•   Không còn chất gây nghiện 

•   Không có tác dụng có hại đến sức khỏe

•   Không có tác động có hại đến hành vi

•   Bệnh nhân sử dụng thuốc có trách nhiệm

•   Bệnh nhân tuân thủ tất cả các cấu phần của kế hoạch điều trị (ví dụ, gặp chuyên gia tâm lý hay tham gia các nhóm theo đúng lịch hẹn, tham gia các hoạt động phục hồi) 

Bệnh nhân chưa ổn định

Để đưa ra những đánh giá này, bác sỹ cần phải quyết định khi nào họ không thể tiếp tục quản lý được bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang lạm dụng các chất gây nghiện khác mà bác sỹ cảm thấy không có khả năng quản lý hoặc xét nghiệm vẫn thấy chất ma túy sau 8 tuần, khi đó bác sỹ có thể muốn đánh giá lại (1)liệu có nên tiếp tục điều trị cho bệnh nhân đó mà không có sự tư vấn tiếp tục cho bệnh nhân, hay (2) liệu có nên chuyển bệnh nhân tới các chuyên gia hay cơ sở điều trị chuyên sâu hơn. Quyết định cần dựa trên kế hoạch điều trị mà trước đó bệnh nhân đã đồng ý.

 Xét nghiệm xác định chất gây nghiện bệnh nhân lạm dụng

Trong khi điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine, xét nghiệm xác định sử dụng tất cả các chất ma túy có liên quan cần được thực hiện ít nhất một lần/tháng. Kiểm tra nước tiểu là phương pháp xét nghiệm phổ biến nhất, mặc dù mẫu xét nghiệm có thể được thực hiện trên một số dịch thể và mô khác - bao gồm cả máu, nước bọt, mồ hôi và tóc. Hướng dẫn toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại cơ sở CSSKBĐ có thể tham khảo tại Xét nghiệm nước tiểu trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật&xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự, 2002)

Chất chuyển hóa của methadone và heroin có thể được phát hiện riêng rẽ bởi bộ công cụ xét nghiệm nước tiểu bán sẵn. Buprenorphine không có phản ứng chéo với quy trình phát hiện methadone hay các CDTP khác; do vậy, Buprenorphine sẽ không được phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu thông thường. Cả bác sỹ và bệnh nhân cần biết được điều này. 

Buprenorphine và các chất chuyển hóa của nó được bài tiết qua nước tiểu. Xét nghiệm nước tiểu để phát hiệnBuprenorphine có thể được thực hiện tại phòng xét nghiệm của phòng khám, nhưng tại thời điểm công bố tài liệu này, không có phòng khám nào được cấp phép theo Tiêu chuẩn Cải thiện chất lượng Phòng xét nghiệm, bộ công cụ xét nghiệm nước tiểu Buprenorphine được bán và sử dụng tại các phòng khám.

Có hai lý do chính để tiến hành xét nghiệm Buprenorphine: (1) ở những bệnh nhân mới để khẳng định không có Buprenorphine trong cơ thể họ, (2) để hỗ trợ cho việc đánh giá sự tuân thủ điều trị với những bệnh nhân trong điều trị Buprenorphine. (Tham khảo thêm Chương 3 để biết thêm thông tin về các phương pháp xét nghiệm). Do một quy trình xét nghiệm mới đang được xem xét để sử dụng trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine, SAMHSA sẽ bổ sung thông tin có sẵn thông qua Liệu pháp dược lý (DPT) tại trang web http://www.dpt.samhsa.gov/.

Ngừng sử dụng thuốc

Trong điều kiện lý tưởng, việc ngừng sử dụng thuốc có thể xảy ra khi bệnh nhân đạt được lợi ích tối đa từ việc điều trị và không cần tiếp tục điều trị để duy trì lối không có chất gây nghiện. Khi mục tiêu này đạt được, liều dùng Buprenorphine cần được giảm từ từ và phù hợp trong khi tiếp tục hỗ trợ tâm lý - xã hội cho người bệnh. Bệnh nhân cần đựơc đánh giá tiếp về ổn định và duy trì cuộc sống hàng ngày mà không sử dụng nghiện chất. Sau đó bệnh nhân cần tiếp tục tham gia các dịch vụ tâm lý xã hội và/hoặc sử dụng lại thuốc điều trị, nếu cần, để điều trị tiếp tục.

Tuy nhiên, các tình huống bất ngờ xảy ra khiến bác sỹ cảm thấy bệnh nhân không tiến triển tốt. Ví dụ, bệnh nhân không tuân thủ kế hoạch đều trị hay các quy trình của phòng khám (ví dụ như thanh toán đúng hạn). Trong một số trường hợp, bác sỹ có thể buộc phải chấm dứt điều trị, nhưng không được bỏ mặc bệnh nhân. Bác sỹ nên có các hành động để ngăn chặn tình trạng này. Họ có thể đưa ra các quy định về hành vi của bệnh nhân tại phòng khám, quy trình của phòng khám và việc tuân thủ điều trị. Các quy định này cần được thảo luận với bệnh nhân trước khi họ bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine và bệnh nhân cần đồng ý tuân thủ theo các quy định này.

Bác sỹ nên xây dựng quy trình giải quyết những vi phạm nhỏ về quy định và không tuân thủ kế hoạch điều trị. Cần làm rõ những thời điểm mà bệnh nhân sẽ được thông báo rằng họ không tuân thủ kế hoạch điều trị, và họ lẽ ra đã có cơ hội để tăng cường tuân thủ điều trị.

Trong truờng hợp buộc ngừng điều trị, bác sỹ cần chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở phù hợp – các chương trình điều trị nghiện CDTP chuyên sâu (OTP), hay tới các bác sỹ khác có thể kê đơn Buprenorphine, hay tới những có sở điều trị phù hợp khác. Nếu bệnh nhân không được điều trị tại một cơ sở khác, bác sỹ cần xử trí phù hợp hội chứng cai do buprenorphine để giảm thiểu sự khó chịu của hội chứng cai. Một bệnh nhân có thể có hoặc không sẵn sàng chấp nhận việc chuyển nơi điều trị, nhưng bác sỹ phải thật sự nỗ lực để đảm bảo rằng bệnh nhân của họ nhận được chăm sóc phù hợp dựa trên dịch vụ sẵn có sau khi họ kết thúc vai trò điều trị của mình.

Để biết thêm thông tin về các vấn đề quản lý điều trị, xem thêm TIP43 về Điều trị nghiện bằng thuốc (CSAT). Các nguyên tắc quản lý điều trị được đề cập trong TIP này cũng có thể áp dụng trong điều trị buprenorphine tại phòng khám. 

Tài liệu : Download 

Đang xem 362

Hôm nay 453

Tổng lượt xem 15,360,716